Diagnosticul și tratamentul rupturii tendonului lui Ahile

rezumat

Tratamentul unei rupturi recente a tendonului lui Ahile este fie conservator, fie chirurgical. Tratamentul conservator poate fi efectuat cu imobilizare statică sau cu reabilitare funcțională precoce. Tehnica chirurgicală se face într-un mod deschis sau minim invaziv. Rupturile neglijate și vechi pot necesita intervenții chirurgicale corective cu tendinoplastie.

Discuția despre cel mai bun tratament pentru ruperea recentă a tendonului lui Ahile rămâne relevantă, în special odată cu apariția tratamentelor conservator-funcționale și a tehnicilor chirurgicale minim invazive. Vom prezenta diferitele posibilități terapeutice și raționamentul clinic pentru alegerea celui mai potrivit tratament pentru un anumit pacient. Acest tratament va depinde în esență de cererea funcțională și de comorbiditățile pacientului.

Introducere

Tendonul lui Ahile este numit după legendarul erou al războiului troian. După ce a fost cufundat în Styx, Ahile devine invulnerabil, cu excepția unui punct slab - călcâiul său. Aici îl va lovi mortal turnul Parisului, îndrumat de zeul Apollo.

Tendonul lui Ahile este cel mai mare și mai puternic tendon din corpul uman. La începutul unui sprint, acesta rezistă forțelor corespunzătoare de 5-6 ori greutatea corporală a subiectului. Ruptura acută a tendonului lui Ahile este legată de un efort brusc de accelerare, în majoritatea cazurilor în timpul activității sportive. 1 Rupturile spontane sunt rare și apar în contextul unei boli sistemice sau al medicamentelor cu corticosteroizi sau fluorochinolone. Incidența rupturilor de tendon Ahile este de 18/100 000 în Europa 1 și afectează în principal bărbații (6: 1) cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. Simptomele anterioare sunt identificate numai în 10% din cazuri.

Odată cu ruperea tendonului lui Ahile, diagnosticul inițial se face incorect în 20-30% din cazuri. 2 Rezultatul funcțional al unei rupturi neglijate este slab deoarece prelungirea unității musculotendinoase duce la pierderea forței de propulsie. În plus, vindecarea rănilor este frecvent precară, cu un disconfort dureros persistent datorat unui proces inflamator cronic. Aceste motive ne determină să ne amintim pașii necesari pentru identificarea patologiei printr-un istoric și un examen clinic precis.

Ruptura recentă a tendonului lui Ahile

Istorie și examinare fizică

Pacientul tipic este un bărbat în vârstă de 35-45 de ani, cu puțină activitate sportivă regulată, care ia parte la un joc de squash sau tenis. La o accelerație bruscă, el simte o scârțâitură ca un „șoc electric” sau ca și când ar fi fost „lovit” cu piciorul în vițelul inferior. De aceea, cel mai adesea este un traumatism indirect.

Glezna dreaptă și-a pierdut poziția spontană de repaus în ușoară flexie plantară.

Relieful tendonului lui Ahile al gleznei drepte (în stânga din imagine) a dispărut.

Simțim o pierdere de substanță sau o soluție de continuitate (gap în engleză) la locul rupturii. Pe partea medială, un cordon poate fi palpat și apoi corespunde cu tendonul plantar mic.

Când vițelul este comprimat, nu mai putem provoca flexia plantară a gleznei. Testul lui Thompson este pozitiv.

În ciuda unui test Thompson pozitiv și a unei întreruperi a continuității, flexia plantară activă este uneori menținută prin recrutarea flexorilor lungi ai halluxului și degetelor de la picioare, tibial posterior și peroneu.

Este important să se ia în considerare comorbiditățile pacientului. Macro- sau micro-angiopatia arterială sau fumatul activ pot compromite vindecarea. Pacienții diabetici sau imunosupresați prezintă un risc crescut de infecție a plăgii. Pacienții care nu sunt conformi, dementi sau cu risc de cădere sunt predispuși la reapariția rupturii tendonului în timpul fazei de reabilitare. 4.5

Teste suplimentare

O radiografie a profilului gleznei este făcută pentru a diferenția un tendon al lui Ahile rupt de o ruptură osoasă în tuberozitatea calcanică. Dacă istoricul și examinarea fizică sunt concludente, nu este necesară o examinare suplimentară. În caz de îndoială diagnostică sau suspiciune de lacrimă foarte proximală, poate fi indicată o examinare suplimentară prin ultrasunete (SUA) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN).

Rupturile parțiale ale tendonului lui Ahile sunt rare. Ele sunt, de asemenea, dificil de diferențiat de ruptura completă de SUA sau RMN dacă fibrele tendinoase rămân apropiate. Continuitatea tendonului intestinului subțire este frecvent interpretată greșit ca o ruptură „parțială” sau „subtotală” a tendonului lui Ahile.

Opțiuni terapeutice

Pentru recenta ruptură a tendonului lui Ahile, alegerea terapeutică este largă. Cel mai potrivit tratament pentru un pacient depinde de așteptările funcționale ale acestora, de comorbiditățile lor și de respectarea lor.

Studiile efectuate pe modele animale au arătat că exercițiile fizice regulate sunt un factor important în calitatea vindecării tendonului. 6-8 Rezultatele clinice o confirmă: reabilitarea timpurie în tratamentele conservatoare sau chirurgicale generează rezultate superioare comparativ cu imobilizarea statică cu ambulația în descărcare. 9.10

Tratamentul chirurgical are o rată mai mică de rupturi iterative ale tendonului lui Ahile (2-4%), 4,11,12 decât tratamentul non-chirurgical (5-9%). 5,13 În schimb, tratamentul chirurgical este predispus la complicații. Pot apărea probleme de vindecare (dehiscența plăgii, infecție, aderență cicatricială). Au fost descrise leziuni ale nervilor surali, rezultând neurom dureros și hipoestezie a aspectului lateral al gleznei. Aceste complicații intraoperatorii apar în 34% din cazuri (cu excepția recurenței rupturii). 12 La aceasta se adaugă riscurile de anestezie. O tehnică chirurgicală minim invazivă reduce riscul de complicații intraoperatorii la mai puțin de 5%. 4.11.14

Până în prezent, nu există nicio dovadă definitivă că oricare dintre diferitele tratamente obțin rezultate funcționale mai bune. 12 Un studiu recent a arătat că rezistența la flexie plantară se restabilește puțin mai bine după tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, autorii nu au identificat o diferență clinică între tratamentul chirurgical și cel conservator-funcțional. 15 Alte studii sugerează îmbunătățirea satisfacției pacienților și a calității vieții cu tratamentul chirurgical. 12 Pentru sportivii de nivel înalt, este obișnuit să continuați tratamentul chirurgical, deoarece acest lucru ar putea avea ca rezultat o rezistență mai bună și, mai ales, să limiteze riscul de rupere iterativă. 16 Este necesară o intervenție chirurgicală minim invazivă datorită rezultatelor echivalente cu cele ale unei intervenții chirurgicale deschise, dar cu o rată mai mică de complicații și o dezvoltare mai bună a cicatricilor superficiale și profunde. 14.17

În acest context, vom recomanda tratament chirurgical unui tânăr sportiv. Pe de altă parte, un pacient în vârstă, fumător, diabetic și non-sportiv va fi tratat conservator. Majoritatea pacienților se încadrează între aceste două extreme. Trebuie purtat un dialog deschis între pacient și medic. Prin primirea informațiilor relevante, pacientul va putea alege tratamentul cel mai potrivit pentru nevoile sale (figura 6).

Tratamente conservatoare

Tratamentul funcțional timpuriu

Aceasta este imobilizarea într-o orteză dinamică timp de două luni. La începutul tratamentului, piciorul este imobilizat la cabaline. Încărcarea este posibilă imediat, în funcție de durere. Apoi, piciorul va fi plasat treptat într-o poziție neutră și ortezia va fi „deblocată” pentru a permite o mobilizare tibio-talară limitată (Tabelul 1). 5 Pacientul beneficiază de urmărirea regulată a fizioterapiei timp de trei luni, urmărirea medicală va dura un an.

Tratament conservativ funcțional: protocol de reabilitare și imobilizare într-o orteză dinamică

Imobilizarea statică

Tratamentul cu o orteză amovibilă nu este posibil la un pacient neconform (risc de îndepărtare a atelei de către pacient). În acest caz, pacientul este imobilizat într-o formă închisă cu glezna la 30 ° flexie timp de opt săptămâni. Apoi, un toc de un centimetru va fi aplicat timp de o lună. 18

Tratamente chirurgicale

Chirurgie minim invazivă

Au fost descrise mai multe tehnici. Folosim sistemul Achillon (Integra Life Science) 4 datorită manipulării sale ușoare și a riscului scăzut de complicații, în special în ceea ce privește nervul sural. 4.14 Se face o incizie de 2-4 cm peste ruptură. Instrumentul specific este strecurat proximal în interiorul tecii tendonului lui Ahile și trei fire sunt introduse percutan în tendon (Figurile 7 și 8). La fel se face și pe partea distală, apoi firele sunt legate într-un cadru. Cele două butucuri de tendon sunt astfel păstrate în contact. Apoi paratenonul și apoi pielea vor fi închise. Reabilitarea este similară cu cea a tratamentului funcțional conservator.

Suturile neabsorbabile sunt trecute prin butucul proximal de tendon.

La îndepărtarea accesoriilor, firele alunecă de-a lungul tendonului din interiorul paratenonului.

Chirurgie „clasică” în aer liber

Această tehnică necesită o abordare largă și, deși permite o vizualizare bună a rupturii și a butucilor de tendon, prezintă un risc mai mare de complicații, în special în ceea ce privește cicatricile și infecția. 11,14 De asemenea, permite realizarea unei măriri a suturii prin auto, allo sau xenogrefă. Cu toate acestea, deși studiile in vitro au demonstrat stabilitate superioară cu sutură crescută, 19,20 studii clinice nu au arătat niciun avantaj in vivo. 21.22

Rezultatul funcțional al tratamentului recentei rupturi a tendonului lui Ahile

Management timpuriu (23 Pacientul poate relua alergarea pe teren plat și bicicleta de exerciții la trei luni. Sportul pivot este interzis în primele cinci până la șase luni. Revenirea la sport la nivelul anterior rupturii este posibilă în majoritatea cazurilor, indiferent dacă 24,25 Cu toate acestea, pacienții, inclusiv sportivii de elită, au frecvent o ușoară amiotrofie la nivelul gambelor și nu își recuperează întotdeauna toată forța musculară.17 Temându-se de o ruptură iterativă, pacientul de multe ori nu mai îndrăznește să-și reia sportul. activități.5 Este necesar să-l liniștim: într-adevăr, o ruptură iterativă a tendonului lui Ahile este excepțională după șase luni după rupere! 5,15, 26

Ruptura cronică a tendonului lui Ahile

Leziunile cronice sunt adesea rezultatul unei rupturi neglijate inițial sau a unui tratament conservator sau chirurgical prost condus. Ele se manifestă prin prelungirea tendonului și o pierdere a forței în propulsie. Inflamația cronică însoțește frecvent vindecarea slabă a rănilor. Pacientul se plânge de umflături în jurul gleznei și tendonului la efort cu durere mecanică. Disconfortul funcțional depinde de natura patologică a leziunii, dar și de cererea funcțională a pacientului. În majoritatea cazurilor, diagnosticul este ușor de pus. Istoria sugerează ruptura inițială. Examenul fizic arată atrofia musculară a gambei. Pacientul prezintă șchiopătare din cauza propulsiei insuficiente. Punerea pe vârful piciorului în suport monopod este imposibilă. Palparea arată fie o soluție de continuitate, fie o îngroșare dureroasă la nivelul cicatricii vicioase a tendonului. Extensia dorsală pasivă a gleznei este crescută datorită prelungirii sau discontinuității tendonului. Testul lui Thompson este pozitiv. Prelucrarea poate fi completată cu un RMN pentru a specifica detaliile patologice ale leziunii.

Tratamentul unei rupturi cronice depinde în principal de disconfort și de cererea funcțională a pacientului. Tratamentul conservator cu tălpi interioare de călcâi și reabilitare fizioterapeutică poate fi încercat inițial. Dacă acest lucru nu are succes, este necesar un tratament chirurgical. Tehnicile chirurgicale sunt numeroase. Strategia chirurgicală depinde în principal de amploarea leziunii. Dacă distanța dintre butuci nu depășește 3 cm, luați în considerare o prelungire a fasciei V-Y și o sutură cap la cap a butucilor. În cazul unui decalaj mai extins (Figura 9), se ia în considerare un lambou de fascia inversă (Figura 10). În toate cazurile, este o intervenție chirurgicală relativ grea în ceea ce privește amploarea și riscul de complicații.

Cu excepția unei lame subțiri de cicatrizare și a tendonului plantar mic (pe pensete), cele două cioturi sunt la câțiva centimetri distanță.

Pentru a umple pierderea de substanță, două clape fasciale sunt detașate proximal, apoi inversate și fixate pe butonul distal.

Concluzie

Frecvența ridicată a diagnosticului inițial incorect arată importanța unui examen clinic atent dacă se suspectează o ruptură a tendonului lui Ahile. Tratamentul precoce și reabilitarea strictă generează rezultate funcționale bune și evită dificultățile legate de tratamentul situațiilor cronice. Sutura minim invazivă apare din ce în ce mai mult ca tratament de alegere în majoritatea cazurilor, având în vedere cererea funcțională a pacienților. Tratamentul conservator funcțional rămâne o alternativă acceptabilă din punct de vedere etic, în funcție de nevoile și comorbiditățile pacientului.

implicatii practice

> În 20-30% din cazuri, diagnosticul de ruptură a tendonului lui Ahile nu se face la prima consultație

> La palparea decalajului rupturii tendonului lui Ahile, simțim adesea un fir subțire continuu pe partea medială: acesta este tendonul plantar mic, nu este o ruptură parțială

> Tratamentul unei rupturi recente poate fi chirurgical sau conservator în funcție de cererea funcțională a pacientului și de comorbiditățile acestuia

> Astăzi, managementul prin intervenții chirurgicale minim invazive este necesar pentru sportivi și pacienți activi

> Este necesar un tratament inițial adecvat pentru a asigura un rezultat funcțional bun pentru pacient, dar și pentru a evita riscurile mai mari asociate cu gestionarea rupturilor cronice

Bibliografie

Abstract

Tratamentul tendonului lui Ahile recent rupt poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator poate fi efectuat folosind fie o imobilizare prin turnare statică, fie folosind un aparat dentar dinamic și o reabilitare funcțională precoce. Tehnica chirurgicală poate fi deschisă sau minim invazivă. Rupturile neglijate și antice pot fi necesare pentru a fi tratate chirurgical printr-o tendinoplastie.

Există o discuție în curs de desfășurare cu privire la modul de gestionare a tendonului lui Ahile recent rupt, mai ales de la descrierile recente ale procedurilor de tratament conservator-funcționale și tehnicilor chirurgicale mini-invazive. Vă prezentăm alegerea diferitelor opțiuni de tratament și raționamentul clinic pentru a identifica cel mai bun tratament adaptat pentru fiecare pacient. Opțiunea ideală de tratament depinde de cererea funcțională și de starea medicală a pacientului.