Capitolul 6 - Ficatul și căile biliare

6.10 - Cancere hepatice

6.10.1 Cunoașterea epidemiologiei carcinomului hepatocelular

O proliferare neoplazică de origine hepatocitară, carcinomul hepatocelular este cel mai frecvent dintre cancerele hepatice primare. Apare în peste 90% din cazuri cu boală hepatică preexistentă, ciroză sau hepatită virală cronică, după un curs de două-trei decenii. La nivel global, este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer.

În general, indiferent de etiologia cirozei, incidența degenerării este de ordinul a 2-5% pe an. În Asia și Africa, unde infecția cu virusul B este dobândită la naștere, hepatocarcinomul apare la adulții tineri. În Franța, virusul C devine, alături de alcool, o cauză importantă, în special în ciroza după vârsta de 50 de ani. Există o predominanță masculină. Cancerul primar într-un ficat sănătos este excepțional. Poate fi promovat de agenți cancerigeni chimici (aflatoxină în Africa). În Occident, hepatocarcinomul în ficatul sănătos este uneori un anumit soi, numit „fibrolamelar”, cu un prognostic mai bun.

Se dezvoltă dintr-un focar inițial localizat, invadează vasele portal și metastazează în ficat însuși prin ramurile portalului; această noțiune explică natura adesea multiloculară a cancerului, o boală autoetastatică la nivelul ficatului și tendința la tromboză neoplazică a ramurilor, apoi a trunchiului venei porte.

6.10.2 Cunoașterea simptomelor carcinomului hepatocelular

Hepatocarcinomul poate complica o ciroză cunoscută sau poate fi cauza declanșatoare a unei decompensări care va dezvălui ciroza compensată până acum necunoscută: agravarea hipertensiunii portale cu hemoragie digestivă revelatoare, apariția sau creșterea ascitei (care devine ireductibilă sau hemoragică) sau insuficiență hepatocelulară ( icter, encefalopatie). Poate exista durere asociată cu extinderea sau necroza masei tumorale. Adesea, carcinomul hepatocelular este o descoperire cu ultrasunete într-o zonă de risc.

6.10.3 Cunoașteți mijloacele de diagnosticare a carcinomului hepatocelular

Testele de laborator sunt nespecifice, cu excepția creșterii alfa-fetoproteinei (AFP): în 30% din formularele de brevet, este mai mare de 500 ng/ml, această rată fiind patognomonică.

În 20% din cazuri, este normal; în alte cazuri, valorile intermediare se suprapun cu cele observate în hepatita cronică sau ciroza.

Screeningul se bazează în principal pe ultrasunete hepatice, ceea ce face posibilă identificarea unei mase hipoecogene, modificate și, uneori, evidențierea trombozei portale. RMN poate fi util pe un ficat remodelat. O biopsie dirijată prin ultrasunete poate confirma diagnosticul. Căutarea celulelor neoplazice în fluidul ascitei este inutilă, deoarece este întotdeauna negativă.

6.10.4 Cunoașterea evoluției și prognosticului carcinomului hepatocelular

Dacă cancerul este simptomatic, prognosticul său este foarte slab, cu o supraviețuire mediană care nu depășește câteva săptămâni. Moartea se produce prin cașexie sau insuficiență hepatocelulară, deoarece puține cazuri sunt accesibile terapiei. Există adesea o tromboză portală foarte extinsă, responsabilă de sângerarea gastro-intestinală.

Se propune diagnosticarea cancerului cât mai devreme posibil prin screening. Aceasta se bazează pe definiția factorilor de risc, primul fiind ciroza. Screeningul se bazează pe repetarea, de două până la trei ori pe an, a ultrasunetelor și a testului AFP.

6.10.5 Cunoașteți tratamentul pentru carcinomul hepatocelular

Hepatectomia parțială a fost considerată mult timp singura soluție, dar rezecțiile sunt rezervate tumorilor cu diametrul mai mic de 5 cm la pacienții cu ciroză copil A. Alcoolizarea sau acetetizarea, în aceste tumori mici, pare să dea rezultate echivalente. De fapt, recurența este frecventă deoarece există adesea focare multiple fie metastatice intrahepatice necunoscute în momentul operației, fie pentru că ficatul poate degenera în mai multe zone. Transplantul hepatic este util numai pentru tumorile foarte mici (risc de recurență în alte cazuri).

Mijloacele medicale sunt paliative.

Chimioembolizarea poate duce uneori la necroză tumorală parțială sau completă, dar beneficiul său de supraviețuire nu a fost demonstrat. Nu există chimioterapie generală sau terapie hormonală care să fie de ajutor.

6.10.6 Cunoașteți epidemiologia, simptomele și mijloacele de diagnostic și tratament al cancerelor hepatice secundare

Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori hepatice. În special complică cancerele drenate de circulația splanchnică (colon, pancreas, stomac), dar pot fi observate în aproape toate tipurile de cancer generalizate (plămân, ovare, sân, esofag, rinichi, tumori neuroendocrine etc.).

Principalul argument pentru diagnostic este contextul: ecografia hepatică face parte din evaluarea extinderii oricărui cancer, dar și a supravegherii după rezecția cancerului, în special a colonului. Apariția unei leziuni focale în timpul unei astfel de supravegheri este foarte sugestivă. Dacă cancerul nu este cunoscut, biopsia dirijată poate oferi diagnosticul și va fi urmată de o căutare a cancerului primar.

Biologia ficatului este în general perturbată (creșterea GGT, fosfatazei alcaline), dar acest lucru nu este întotdeauna cazul (aproximativ 10% din cazuri: biologie normală). Căutarea markerilor neoplazici (ECA, Ca 19.9 etc.) poate fi pozitivă. Metastazele tumorilor endocrine digestive (carcinoid, insulinom etc.) sunt uneori responsabile de niveluri ridicate de secreții hormonale și sunt însoțite de manifestări clinice.

Tratamentul depinde de natura tumorii: posibilă rezecție în cazul unei leziuni unice sau localizate (colonul în special) și/sau chimioterapie (uneori ducând la regresie tumorală tranzitorie).