Capitolul 6 - Ficatul și căile biliare

6.5 - Ascita

6.5.1 Definiți ascita și indicați elementele sale de diagnostic

Ascita este definită de prezența lichidului serofibrinos în cavitatea peritoneală.

Ascita este cel mai adesea nedureroasă. Cu toate acestea, poate provoca dureri abdominale atunci când apare și poate duce la disconfort abdominal și dispnee atunci când atinge un volum mare. Este detectabil clinic atunci când volumul său atinge aproximativ 2,5 litri.

Volumul crescut al abdomenului, creșterea în greutate (uneori mascată de scăderea în greutate), examenul fizic care relevă oboseala mobilă, permit un diagnostic ușor. Ecografia abdominală și în special puncția abdominală confirmă acest lucru dacă este necesar. Desfășurarea ombilicului sau a herniei ombilicale sunt foarte frecvente.

6.5.2 Cunoașteți semnele clinice asociate adesea cu ascita

Ascita este frecvent asociată cu edemul extremităților inferioare și, uneori, cu revărsarea pleurală verticală (hidrotorax), care are aceeași compoziție ca lichidul ascitic. Revărsatul pleural poate fi, mult mai rar, izolat.

6.5.3 Cunoașterea principalelor cauze ale ascitei

Ciroza este cea mai frecventă cauză a ascitei. Celelalte cauze principale sunt: carcinom peritoneal (cancer ovarian și tumori digestive), insuficiență cardiacă, tuberculoză peritoneală și pancreatită cronică (aproape întotdeauna cu pseudo-chist).

6.5.4 Cunoașteți fiziopatologia ascitei care complică ciroza

Ascita care complică ciroza se dezvoltă atunci când sunt îndeplinite două condiții: hipertensiune portală și retenție de sare și apă.

6.5.5 Cunoașterea caracteristicilor biologice ale lichidului de ascită cirotică

Ascita cirotică se caracterizează printr-o concentrație scăzută de proteine, de obicei mai mică de 20 g/l și printr-o concentrație scăzută de celule, mai puțin de 200 de elemente pe mm 3, formată în principal din celule mezoteliale.

6.5.6 Cunoașteți principalele complicații ale ascitei cirotice

Complicațiile ascitei sunt infecții spontane ale lichidului ascitic, tulburări hidroelectrolitice, hernii ombilicale care în cele din urmă pot sugruma sau rupe.

6.5.7 Cunoașterea principalelor caracteristici ale ascitei cirotice infectate

Infecția cu lichid cu ascită este o complicație obișnuită, care apare la aproximativ 10% din ascita cirotică. Se spune că este „spontan” atunci când nu se găsește nicio cauză (focar septic intraperitoneal sau puncție). Este cel mai frecvent caz. Adesea, această infecție poate fi suspectată de semne clinice: hipertermie sau hipotermie, dureri abdominale, diaree sau constipație, debutul encefalopatiei sau insuficiență renală acută. Dar poate fi complet asimptomatic. În toate cazurile, diagnosticul se bazează pe analiza lichidului de ascită.

Se consideră infectat dacă nivelul neutrofilelor polinucleare este egal sau mai mare de 250/mm 3. Izolarea unui germen aerob sau anaerob prin examinare directă sau cultură este inconsistentă.

6.5.8 Cunoașteți definiția și prognosticul sindromului hepato-renal

Sindromul hepato-renal este insuficiență renală funcțională spontană, care apare într-un stadiu avansat de ciroză și nu se rezolvă prin reumplere. Prognosticul său este foarte grav.

6.5.9 Cunoașteți principalele metode de tratare a ascitei cirotice necomplicate

Cele două metode principale de tratare a ascitei cirotice sunt dieta deodorizată (în jur de 2 până la 3 g/zi de ClNa) și diureticele care blochează reabsorbția de sodiu în tubul distal contorsionat (exemplu: spironolactonă) sau la nivelul ramurii ascendente a bucla Henlé (exemplu: furosemid). Când ascita este tensionată, acest tratament poate fi precedat de o puncție de evacuare posibil asociată cu expansiunea volumului prin infuzie de coloizi.

6.5.10 Cunoașteți monitorizarea și complicațiile tratamentului cu ascită

Monitorizarea tratamentului se concentrează pe diureză și în special pe greutatea pacientului, screening-ul complicațiilor diuretice (hiponatremie, hipokaliemie sau hiperkaliemie, creșterea creatininei, encefalopatie).

6.5.11 Cunoașteți metodele de tratament pentru ascita cirotică rezistentă la tratamentul medical obișnuit

Există un procent mic de ascită rezistentă la dieta deodorantă și diuretice.

În general, au un prognostic slab. În funcție de gradul de insuficiență hepatocelulară, acestea pot fi tratate prin evacuarea puncției, asociată cu o infuzie de coloizi dacă volumul extras depășește 5 litri, prin metoda de drenaj intern al lichidului ascitic (șunt peritoneo-jugular) sau printr-o anastomoză. sau portosistemică radiologică.

Apariția ascitei refractare ar trebui să ducă la o discuție despre transplantul de ficat.

6.5.12 Cunoașterea caracteristicilor biologice ale fluidului ascitei canceroase

Ascita canceroasă este evocată de o concentrație ridicată de proteine de obicei mai mare de 20 g/l și confirmată de demonstrarea celulelor neoplazice.

6.5.13 Cunoașterea caracteristicilor biologice ale fluidului ascitei tuberculoase

Ascita tuberculoasă este evocată de o concentrație ridicată de proteine de obicei mai mare de 20 g/l și o concentrație mare de limfocite și confirmată de prezența BK în cultură, context clinic sau laparoscopie.

6.5.14 Cunoașterea caracteristicilor biologice ale lichidului de ascită pancreatică

Ascita pancreatică este evocată de o concentrație ridicată de proteine, de obicei mai mare de 20 g/l și o concentrație celulară ridicată și afirmată de o concentrație mare de amilază.

6.5.15 Cunoașteți anomaliile pe care le poate prezenta laparoscopia în ascita canceroasă, tuberculoasă și pancreatică

Laparoscopia poate prezenta metastaze peritoneale, granulații tuberculoase sau pete de necroză grasă și permite biopsia.