Gestionarea hepatitei alcoolice în 2016: de ce nu putem face mai bine ?

rezumat

Steatohepatita alcoolică, o formă gravă și obișnuită de boală hepatică alcoolică, rămâne asociată cu o rată ridicată a mortalității. Lipsa unei alternative eficiente la tratamentul medical cu prednison, riscul ridicat de infecții, ineficiența strategiilor de promovare a regenerării, prezența concomitentă a malnutriției severe și rata semnificativă a recidivelor de alcool în timpul urmăririi sunt factori care afectează prognosticul. și constituie provocări terapeutice în încercarea de a îmbunătăți gestionarea acestor pacienți în viitor.

Introducere

Ilustrarea principalelor mecanisme implicate în steatohepatita alcoolică

Tratamente actuale pentru AHS, limitări și perspective

Inflamaţie

Beneficiul de supraviețuire legat de terapia cu corticosteroizi în steatohepatita alcoolică

(A: adaptat de la ref. 16; B: adaptat de la ref. 12).

Infecții

În insuficiența hepatică și, a fortiori, în AHS severă, există un risc crescut de infecții (bacteremie, peritonită bacteriană spontană, infecții pulmonare, cutanate sau urinare) care contribuie la mortalitate. Această situație rezultă din efectul combinat al unei bariere mucoase intestinale anormal de permeabile (efect toxic al alcoolului, hipertensiune portală, disbioză) și apărări imune defecte. Datorită expunerii repetate la concentrații mari de endotoxină circulantă, funcțiile oxidative și fagocitare ale globulelor albe circulante sunt afectate și duc la o stare de „epuizare” funcțională care le afectează proprietățile bactericide. 7

Infecția tratată nu contraindică inițierea prednisonului, dar este necesară monitorizarea regulată și tratamentul precoce al infecției. Profilaxia antibiotică cu norfloxacină poate fi administrată pe durata tratamentului. Nerespunsul la steroizi vă prezintă un risc major de a dezvolta o infecție gravă (bacteriană, virală sau fungică) și justifică oprirea prednisonului. 3

Insuficiență hepatică

Pacienții internați cu AHS severă prezintă adesea boli hepatice cronice subiacente, rezultatul consumului cronic de alcool în regiunile noastre. Această hepatită acută severă, care complică afecțiunile hepatice cronice, limitează considerabil posibilitățile terapeutice care se limitează în esență la prevenirea și tratarea complicațiilor hipertensiunii portale. Sistemul de dializă extracorporeală cu albumina (sistemul MARS), care are ca scop reducerea hiperbilirubinemiei, printre alte „toxine”, este ineficient. De obicei, transplantul hepatic nu este luat în considerare până când abstinența de la alcool nu a ajuns la 6 luni. O strategie „accelerată” de transplant hepatic a fost recent aplicată pacienților cu AHS severă, care nu răspund la prednison, al căror prim episod de decompensare, care a avut un sprijin familial puternic, nu are o patologie psihiatrică majoră, s-a angajat într-un proces de abstinență și pentru echipele de asistență medicală și-au dat acordul. Supraviețuirea la 6 luni a beneficiarilor de transplant (77% față de 23% dintre pacienții neangajați care nu răspund) susține această abordare încă preliminară, care în practică privește doar o minoritate foarte mică de pacienți cu SHA. 8

Boala hepatică cronică și, în special, ciroza complicată de SHA, suferă de eșecul regenerării și reparării organului bolnav, chiar și după îndepărtarea agentului care a provocat decompensarea. 9 Această situație este rezultatul expunerii recente la etanol și metaboliții săi (care au un efect negativ direct asupra ciclurilor de replicare celulară), un „mediu hepatic” inflamator, colestatic și fibros, care nu este foarte favorabil regenerării și un potențial slab. pentru ca celulele precursoare ale hepatocitelor (numite progenitori ai hepatocitelor) să prolifereze pentru a se regenera și a încerca să îmbunătățească insuficiența hepatică. Administrarea factorului de stimulare a coloniilor de granulocite (sau GCSF), o glicoproteină care stimulează regenerarea și mobilizarea celulelor stem ale măduvei osoase, crește semnificativ numărul de progenitori ai hepatocitelor pe termen scurt în timpul SHA 10 (figura 3A), dar nu îmbunătățește funcția ficatului la 3 luni de urmărire (figura 3B). 11

Efectele proregenerative ale GCSF în steatohepatita alcoolică