Hipertensiune intracraniană

Urgențe - Neuro
Foaie produsă conform planului MGS
Element ECNi x

1) Generalitatea 1A

Def: hipertensiunea intracraniană (HTIC) este definită de o creștere a presiunii intracraniene (ICP)> 15 mmHg la adulți.

Fiziopatologie

Craniul constituie un volum închis inextensibil (după închiderea fontanelelor în jur de 3 ani) unde predomină o presiune fiziologică de ordinul a 10 mmHg. Camera osteodurală conține 3 sectoare cu un volum total de aproximativ 1400 ml la adulți: parenchimul creierului (88%), lichidul cefalorahidian LCS (9%) și vasele (3%).

O creștere a volumului într-unul sau mai multe sectoare este cauza creșterii ICP după o fază de compensare care variază în funcție de individ (curba presiune-volum cunoscută sub numele de Langfitt, al cărei prag de compensare este mai mare în cazul creierului 0 atrofie sau suturi craniene deschise).

Fluxul sanguin cerebral (DSC) este menținut până la o presiune de perfuzie cerebrală (CPP = PAM - PIC) de 40 mmHg datorită fenomenelor de autoreglare (vasodilatație reflexă Cushing). Dincolo de această limită, reflexul devine dăunător, se instalează ischemia cerebrală.

Etiologii: conform celor 3 sectoare descrise mai sus

Compartimentul fluidului = hidrocefalie: clasificat în funcție de topografia lor (uni- la quadriventricular), regimul de presiune (normal sau nu) și permeabilitatea căilor de curgere ventriculare (comunicante sau nu)

Compartiment parenchimatic: edem vasogenic corticosensibil (acumulare extracelulară de abcese și procese tumorale) edem citotoxic non-corticosensibil (origine intracelulară, mecanism traumatic sau ischemic), edem de origine metabolică (hiponatremie).

Compartiment vascular: tromboză, tromboflebită, hemoragie cerebrală (spontană, la malformație, la tumoră.)

2) Diagnosticul 1A

ClinicParaclinic

Cefalee dimineața sau în a doua parte a nopții, crescută dacă Valsava ± jet vărsături, tulburări vizuale și cognitive

Imagistica creierului (CT/RMN injectat)
FO

Prezentare cronică sau subacută (tabelul HTIC)
Prezentare acută: semne de logodnă (vezi complicații)

Durere de cap: toate tipurile posibile, dar adesea cu următoarele caracteristici
- Recent, neobișnuit și durabil sau se agravează până la o pată de ulei
- La trezire sau a doua jumătate a nopții
- Scaun: difuz sau localizat, de multe ori menghină bitemporală sau fronto-sub-occipitală agravată de mișcările capului
- Creșterea manevrei Valsava (efort închis al glotei, tuse, defecație)
- Rezistent la analgezice obișnuite

Vărsături în jeturi la înălțimea durerilor de cap, uneori izolate sau substituite de greață, disconfort digestiv

Tulburări vizuale târzii
- VI atac: diplopie orizontală fără valoare localizatoare
- Realizarea II: tulburări vizuale, ceață și eclipse vizuale furtive
- Implicare supranucleară: sindromul Parinaud (paralizia ridicării privirii „ochii la apus”, în special la copii)

Tulburări cognitive
- Încetineală, somnolență, senzație de cap greoi, gol
- Atenție scăzută, memorie și eficiență intelectuală generală

Alte evenimente
- Senzații vertiginoase cu mers beat, care sună în urechi
- Bradicardie, TA instabilă, tulburări ale ritmului și ale frecvenței respiratorii
- Hipertermie

- Convulsii și semne neurologice focale în stadiul de complicație

Forme clinice

Hidrocefalie cronică la adulți ("Hidrocefalie cu presiune normală")
- Denumire „presiune normală” înșelătoare: PIC crescut de bază sau înregistrare dinamică, legată de o tulburare de resorbție a LCS
- FdR: ATCD de meningită, hemoragie subarahnoidă, traumatism cranian
- Clinic: fără dureri de cap, dar triada lui Hakim = insuficiență anterogradă a memoriei + pași mici + impulsuri/polakiurie

HTIC benign
- FdR: obezitate, tromboflebită cerebrală, tbl endocrin (insuficiență suprarenală, hipoparatiroidism), tbl metabolic (deficit de vitamine A și B, în galactokinază), iatrogenie (progestine sintetice)
- Clinic: cefalee + tulburări vizuale

HTIC al copilului
- Macrocrania infantilă (CP> 2 SD)
- Tensiunea fontanelului anterior, disjuncția suturilor, rețeaua venoasă a scalpului prea vizibilă
- Uneori, prezentarea pseudo-digestivă cu scăderea în greutate și stoparea dezvoltării psihomotorii

Imagistica creierului (CT sau chiar RMN injectat)
- Hidrocefalie cronică la adulți: dilatarea ventriculilor laterali ± hipodensitate în jurul coarnelor ventriculare care indică resorbția transependimală
- HTIC „benign”: ventriculi de dimensiuni normale, dilatarea tecilor nervului optic pe felii RMN

Fundus (FO): edem papilar +++, dar fondul normal nu exclude diagnosticul
- Estomparea marginilor papilei, dilatarea venoasă
- Apoi proeminența papilei cu îndoirea vaselor
- Hemoragii de flacără și exudate în forme severe

C) Diagnostic diferențial

Sindromul meningeal (dar CT cerebral urgent în toate cazurile)

Alte conform semnelor predominante: sinuzita, osteoartrita, atac de ficat.

3) Evoluția 1A

A) Istorie naturală

Riscul decompensării este imprevizibil la debutul PEC, dar prognosticul vital poate fi foarte rapid pus în joc printr-o implicare cerebrală, în special cu privire la cauzele acute ale HTIC.

Așa-numitul HTIC benign este mai puțin grav, prognosticul este în principal vizual.

> Atrofie optică și orbire în caz de edem papilar (asocierea atrofiei optice + edem papilar contralateral = sindrom Foster-Kennedy)

> Angajamente cerebrale: prezentarea HTIC care însoțește leziunea intracraniană acută = urgență extremă.

Angajarea este definită de deplasarea unei structuri cerebrale în afara compartimentelor anatomice impuse de dispunerea limitelor durale. Aceste deplasări pot duce la deteriorarea ireversibilă a axelor vasculare, a nervilor cranieni sau a structurilor adiacente și pot duce la moarte.

4) PEC 1A

Evaluarea gravitației: căutare tulburări severe de vigilență, semne de angajament

Evaluarea etiologică
- CT ± RMN (injecție conform rezultatelor secvențelor neinjectate) în extremă urgență (semne de angajare), urgență (semne de HTIC lent) sau în semi-urgență (îndoială diagnostic: prezentare pseudo-digestivă.)
- Altele (EEG, angiografie etc.) în funcție de context

Tratament etiologic +++

Măsuri generale
- Poziție pe jumătate așezată, capul în poziție verticală, căi respiratorii libere
- Tratament simptomatic: analgezice, antiemetice
- Lupta împotriva atacurilor cerebrale secundare: hipercapnie, menținerea tensiunii arteriale, parametrii biologici (natremia).

Tratamentul HTIC acut (de urgență!)
- Transfer la unitatea de neuro-resuscitare
- Corticosteroizi 1-3 mg/kg/zi eficace asupra edemului vasogen (abces, tumoare)
- Manitol 20% IV continuu, în așteptarea tratamentului etiologic
- Șunt LCS: extern (temporar în caz de urgență dacă hidrocefalie acută sau pentru a monitoriza ICP), intern (ventriculoperitoneal sau cardiac: tratament definitiv) sau ventriculocisternostomie (dacă hidrocefalie obstructivă)
- Craniectomie de decompresie: clapă osoasă mare pentru a menține deschiderea ± durală (unele cazuri de accident vascular cerebral ischemic și traume craniene)
- Neuro-reanimare: optimizarea protecției cerebrale prin sedare, intubație și ventilație

Tratamentul HTIC cronic: glicerol PO (formă orală de manitol) sau diuretic care limitează secreția de LCS (acetazolamidă)

PEC conform etiologiei/formei clinice
- Hidrocefalie acută: bypass ventricular extern de urgență
- Hidrocefalie cronică la adulți: șunt ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac, uneori ventriculosternostomie (o nouă cale de circulație între ventriculul 3 și cisternele bazale)
- HTIC benign: tratamentul FdR ++, diuretice inițial ± derivarea internă a LCS

Acetazolamida este utilizată în prevenirea bolii de altitudine: limitează HTIC la pacienții expuși la hipoxie și hipercapnie la altitudine.