Locul laparoscopiei în tratamentul cancerului endometrial

rezumat

Progresele recente în laparoscopie au schimbat abordarea chirurgicală a pacienților cu cancer endometrial. Centrul Swissendos Fribourg, în colaborare cu AGO (Grupul de lucru pentru ginecologie oncologică) și AGE (Grupul de lucru pentru ginecologie endoscopică) și-a propus să dezvolte un consens bazat pe dovezi pentru practica laparoscopiei în tratamentul cancerului endometrial. Obiectivul a fost de a defini o abordare specifică Elveției, oferind sprijin practicienilor.

Introducere

Cancerul endometrial este al patrulea cel mai frecvent cancer la femei după cancerul de sân, colon și plămâni. În Elveția, în fiecare an sunt diagnosticate aproximativ 900 de cazuri noi. 1 Metroragia este cel mai frecvent simptom și permite diagnosticarea precoce atunci când boala este vindecabilă și cu un prognostic bun.

Principalii factori de prognostic sunt stadiul, gradul histologic și metastazele ganglionare. Tipul histologic este, de asemenea, un factor important de prognostic. Tipul I (90%) corespunde adenocarcinoamelor endometrioide și sunt asociate cu un prognostic general bun. Tipul II (10%) corespunde adenocarcinoamelor celulare seropapilare și clare. Acestea sunt asociate cu un risc ridicat de boală ectopică și cu un prognostic mai rezervat. 2

Tratamentul pentru cancerul endometrial este chirurgical. Constă dintr-o inspecție a cavității abdominale, citologie peritoneală, histerectomie cu anexectomie bilaterală și disecție a ganglionilor limfatici (care trebuie adaptată în funcție de extensie). Operația tradițională este laparotomia, dar laparoscopia pare a fi o alternativă cu rezultate care par cel puțin la fel de bune. Scopul nostru a fost să definim locul laparoscopiei în gestionarea cancerului endometrial sub forma unui consens. Acest lucru ar trebui să ofere practicienilor asistență în luarea deciziilor terapeutice.

Examinări preoperatorii: utilizări și limitări

Examinările preoperatorii permit identificarea factorilor de prognostic (tip histologic, grad tumoral, profunzimea invaziei intramiometriale) legate de riscul de afectare a ganglionilor limfatici. Cu toate acestea, aceste examene au limitări pe care este important să le cunoaștem.

Biopsie preoperatorie

O biopsie sau chiuretaj după dilatarea colului uterin face posibilă diagnosticarea cancerului endometrial și specificarea histologiei și gradului acestuia. Studiile care corelează diagnosticul preoperator cu diagnosticul final (stabilit pe specimenul de histerectomie) arată o sensibilitate de 58 până la 75% și o specificitate de aproximativ 95%. 3.4

Imagistica preoperatorie

Invazia miometrială poate fi evaluată prin ultrasunete vaginale (SUA) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Nu există studii prospective mari care să fi evaluat gradul de invazie miometrială prin ultrasunete. Cu toate acestea, se pare că RMN arată superioritate. Rezultatele raportate în literatura de specialitate pentru RMN sunt foarte variabile, sensibilitatea și specificitatea variind respectiv de la 51-94% și 50-89% pentru invazia superficială de miometru (50%). 5.6

Examinare temporară

Screeningul nu trebuie utilizat pentru a face diagnosticul de cancer. Ar trebui preferată biopsia preoperatorie. Examinarea extemporană poate evalua profunzimea invaziei miometriale mai precis decât RMN. Gradul și tipul histologic stabilite pe baza unei examinări extemporanee prezintă sensibilitate și specificitate similare cu biopsia preoperatorie. 4 În mod ideal, diagnosticul cancerului, tipul histologic și gradul sunt stabilite pe baza unei biopsii preoperatorii (sau chiuretaj), iar profunzimea invaziei este stabilită pe baza unui examen extemporan.

Importanța punerii în scenă

Cea mai frecvent utilizată clasificare a cancerelor endometriale este cea a FIGO (Tabelul 1), care este o clasificare chirurgicală. Scopul stadializării este de a determina amploarea bolii, de a defini indicațiile pentru tratamentul adjuvant (radioterapie și/sau chimioterapie și/sau terapie hormonală) și de a determina prognosticul.

Clasificarea FIGO (Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică 1988)

Abordarea chirurgicală poate fi de trei tipuri:

1. Abordarea abdominală se efectuează, în general, printr-o incizie a liniei medii sub punctul ombilical și permite stadializarea completă a bolii.

2. Calea laparoscopică permite suprapunerea explorării și tratamentului pe calea abdominală.

3. Calea vaginală este oferită pacienților cu risc medical. Cu toate acestea, acest lucru este posibil numai dacă uterul este mic și poate fi extras vaginal fără a se rupe.

Indicație pentru limfadenectomie

Performanța limitată a examinărilor radiologice (SUA, CT-scaner și RMN) înseamnă că chirurgia rămâne singura examinare fiabilă pentru a evalua implicarea ganglionilor limfatici. Riscul de atac depinde în principal de gradul histologic și de profunzimea invaziei miometriale. Poate fi evaluat după cum urmează (Tabelul 2):

Procentul de ganglioni limfatici pozitivi în funcție de gradul și invazia miometrului

Grupul oncologic ginecologic (GOG) și colegiul american de obstetricieni și ginecologi (ACOG) recomandă limfadenectomia la pacienții cu cancer endometrial „dacă procedura nu adaugă un risc operativ excesiv”. 8 Eșantionarea ganglionilor limfatici santinelă și validitatea acesteia sunt în curs de evaluare. 9

Când se face o limfadenectomie para-aortică ?

Limfadenectomia este indicată pentru a) leziuni de gradul 3; b) când infiltrarea miometrială este mai mare de jumătate; c) pentru histologia de tip II (seropapilară sau celulă limpede) și d) atunci când un nod pelvin este pozitiv.

Câte noduri ?

Amploarea disecției ganglionare limfatice rămâne o chestiune de controversă. Cu toate acestea, se consideră că pentru o limfadenectomie „diagnostic”, limitată la regiunea interiliacă (zona santinelă pentru cancerele uterine), un număr mediu de cincisprezece noduri pelvine este minim.

Când se efectuează o omentectomie ?

Tumorile seropapilare tind să se comporte ca niște tipuri de cancer epitelial ovarian. Acestea ar trebui să fie supuse unei intervenții chirurgicale de stadializare, inclusiv citologie peritoneală, probe peritoneale etapizate de la punga Douglas până la cupolele diafragmatice, limfadenectomie și omentectomie pelvină și para-aortică. 2

Laparoscopie sau laparotomie

Beneficiile laparoscopiei

Avantajele laparoscopiei sunt în prezent bine cunoscute și se bazează pe reducerea următoarelor elemente: durere postoperatorie (și, prin urmare, consumul de analgezice), infecții (abces de perete), aderențe peritoneale, complicații parietale (eventrație), durata spitalizării și convalescență (concediu medical mai scurt, reluarea mai rapidă a activităților). Raportul cost-eficacitate este în favoarea laparoscopiei în ceea ce privește durata șederii în spital și convalescența. 10,11 Calitatea vieții după tratament este, de asemenea, în favoarea laparoscopiei (studiu GOG-LAP II).

Dezavantaje ale laparoscopiei

Acestea sunt legate în esență de necesitatea de a achiziționa și de a stăpâni echipamente laparoscopice adecvate pentru chirurgia cancerului. O curbă de învățare este necesară și permite cu experiență să obțină beneficiile tehnicii.

Contraindicații ale traseului laparoscopic

Abordarea abdominală trebuie menținută în cazul: a) suspiciunii de diseminare a tumorii intraperitoneale; b) volumul uterin și/sau accesul vaginal îngust care nu permite extracția uterină ușoară; c) prezența unei leziuni care se infiltrează în întregul perete al miometrului și implică un risc semnificativ de rupere intraoperatorie și d) masă abdominală sau ovariană asociată.

Metastază la locul trocarului

Riscul de diseminare și implantare a celulelor tumorale pe o cale trocar este în general observat în prezența ascitei și/sau a carcinomului peritoneal. Cu toate acestea, au fost raportate mai multe cazuri la pacienții cu boală în stadiu incipient. 12 Prevenirea acestui tip de complicație necesită respectarea indicațiilor și o bună cunoaștere a limitelor laparoscopiei, și anume: a) evitarea manipulării tumorii cât mai mult posibil; b) nu împărțiți tumora sau ganglionii limfatici și c) efectuați extracții protejate (endobag).

Numărul de noduri este același prin laparotomie sau laparoscopie ?

Limfadenectomiile laparoscopice sunt în prezent tehnici bine codificate, sigure și fiabile la operatorii cu experiență. Mai multe studii au confirmat echivalența laparoscopiei în comparație cu laparotomia în ceea ce privește numărul de ganglioni limfatici eliminați. 11

Ratele de supraviețuire sunt comparabile ?

Rezultatele mai multor studii observaționale arată rate de supraviețuire după laparoscopie comparabile cu cele ale laparotomiei. 11,13 Publicarea studiului randomizat de către grupul oncologic ginecologic (GOG LAP-II), care include mai mult de 2.600 de pacienți și compararea celor două tehnici chirurgicale, ar trebui să furnizeze date definitive. În așteptarea acestor rezultate, o mare rigoare este esențială în selectarea pacienților și în tehnica operatorie, care trebuie să fie riguroasă cu precauții supuse celor luate în timpul unei laparotomii.

Complicații asociate cu laparoscopia

Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, laparoscopia implică riscuri operaționale și anestezice. Complicațiile sunt în principal plăgi vasculare în timpul limfadenectomiilor care pot necesita conversie la laparotomie. Cu toate acestea, aceste complicații rămân foarte rare în mâinile experimentate.

Concluzie

Se pare că laparoscopia are un loc proeminent în tratamentul chirurgical al cancerului endometrial, atâta timp cât indicația este riguroasă și se respectă limitările tehnicii. Reduce incizia abdominală, timpul de imobilizare postoperator și morbiditatea chirurgicală. Pe termen scurt și mediu, rezultatele oncologice par a fi aceleași ca și în cazul traseului deschis, cu toate acestea, rezultatele pe termen lung nu au fost încă validate.

implicatii practice

> Tratamentul cancerului endometrial este chirurgical și include histerectomie, anexectomie bilaterală și disecție a ganglionilor limfatici (care se adaptează în funcție de extensie)

> Riscul afectării ganglionilor limfatici este legat de gradul tumorii și de gradul de invazie a miometrului

> Biopsia preoperatorie și evaluările RMN permit evaluarea riscului de afectare a ganglionilor limfatici, dar își au limitele

> Examinarea extemporană a specimenului de histerectomie pare a fi mai precisă decât RMN în determinarea gradului de invazie

> Pacienții cu o leziune de gradul 1-2 și o invazie miometrială mai mică de 50% sunt considerați cu „risc scăzut” de afectare a ganglionilor limfatici

> Pacienții cu o leziune de gradul 3 sau cu o invazie miometrială mai mare de 50% sunt considerați a fi cu „risc ridicat” de afectare a ganglionilor limfatici

> Pacienții cu o tumoare seropapilară (tip II) ar trebui să beneficieze de o stadializare comparabilă cu cancerul ovarian

> Abordarea laparoscopică oferă un avantaj în ceea ce privește morbiditatea și calitatea vieții

> Studiile disponibile (studii observaționale) care compară ratele de supraviețuire după laparoscopie sau laparotomie sugerează rate similare

> Rezultatele studiilor randomizate în curs de desfășurare ar trebui să ofere un răspuns definitiv (supraviețuirea și calitatea vieții)

Bibliografie

Abstract

Progresele recente în laparoscopie au schimbat abordarea chirurgicală a pacienților cu cancer endometrial. Centrul Swissendos, Fribourg, în colaborare cu AGO (Groupe de travail pour la gynécologie oncologique) și AGE (groupe de travail pour la gynécologie) au stabilit un consens bazat pe dovezile disponibile pentru utilizarea laparoscopiei în gestionarea pacienților cu endometru Obiectivul principal a fost de a defini ghidurile elvețiene de practică clinică adecvate țării și în concordanță cu nevoile medicilor.