Magnet, stimulator cardiac și defibrilator: atracție fatală ?

rezumat

Introducere

"Pacientul meu are nevoie de o intervenție chirurgicală și are un stimulator cardiac (STEM), este asta o problemă?" "Defibrilatorul automat implantabil (ICD) al pacientului meu îl împiedică să aibă rezonanță magnetică a șoldului?" "Memoria și programarea unui defibrilator implantabil automat sunt afectate de expunerea la imagistica prin rezonanță magnetică?" Iată câteva întrebări pe care practicienii de toate specialitățile și le pot pune. De fapt, în Elveția, în 2014, existau 8.176 de purtători de ICD și 33.200 de purtători de STEM 1 pentru 8.139.600 de locuitori (anul 2013), 2 corespunzând, așadar, unui pacient instalat pentru fiecare 200 de locuitori. Acest articol încearcă să le răspundă cât mai clar posibil abordând bazele tehnice ale funcționării acestor dispozitive și comportamentul acestora în fața magnetului clinic și a interferenței electromagnetice (EMI). Dacă subiectul vă atrage, restul este pentru dvs. !

Efectele unui magnet

Efecte de bază

Nu există un efect universal al unui magnet clinic (cu o intensitate a câmpului magnetic mai mare de 90 Gauss) aplicat unei cutii STIM/ICD.

Aplicarea unui magnet la un STIM induce o stimulare asincronă. Detectarea activității electrice spontane a inimii se pierde temporar și stimularea are loc indiferent de ritmul de bază, adică „orb”. 3

Vorbim apoi, conform codului internațional de stimulare, de stimulare VOO (numai ventricul), AOO (numai atriu) sau DOO (stimulare atrială și ventriculară cu întârziere AV fixă pentru stimulatoare cardiace cu două camere). Stimularea are loc la frecvența stabilită de producătorul (Magnet Rate) al dispozitivului (Tabelul 1). 4 În general, această frecvență scade odată cu uzura bateriei. De obicei, frecvența STIM este mai mică ca răspuns la magnet atunci când carcasa se apropie de sfârșitul duratei de viață (EOL) decât în momentul înlocuirii elective (ERI). Prin urmare, un ECG efectuat în timpul aplicării unui magnet ne poate spune despre starea bateriei și despre numărul de sonde în absența unui programator (cum ar fi radiografia toracică pentru acest ultim punct de altfel).

Răspunsuri de frecvență la aplicarea magnetului

Stimularea poate fi unipolară (polul distal negativ al electrodului în contact cu endocardul și polul pozitiv din carcasă) făcând astfel artefactul de stimulare clar vizibil pe ECG (vezi exemplele 1 și 5 din figura 1). Stimularea poate fi bipolară (ambii poli sunt la vârful electrodului) făcând artefactul de stimulare mai puțin vizibil (vezi Exemplele 2, 3 și 4 din Figura 1). Aplicarea unui magnet crește, de asemenea, amplitudinea stimulării, făcându-l mai vizibil pe ECG (în ambele tipuri de stimulare). De îndată ce magnetul este îndepărtat, programarea inițială este restabilită automat.

Exemple electrocardiografice ale fiecărui tip de stimulare asincronă atrială și ventriculară

Aplicația magnet suspendă temporar servo-ul de frecvență (cod R, pentru controlul ratei, după cele trei litere care descriu stimularea) pentru toate STEM-urile de pe piața actuală din Elveția. Controlul frecvenței este adaptarea ritmului cardiac la efort fie printr-un senzor de mișcare (accelerometru), fie prin ventilația minutelor pacientului (măsurată prin măsurarea impedanței). Această caracteristică este utilă la pacienții cu incompetență cronotropă (de exemplu, boala sinusală), dar poate interfera cu managementul anesteziologic din cauza accelerărilor ritmului cardiac de către STEM în timpul mobilizării toracice (pentru modelele cu accelerometru) sau a tahipneei (pentru modelele cu măsurare de ventilație mică) . Dimpotrivă, poate fi benefic dacă accelerarea este necesară rapid în caz de instabilitate hemodinamică sau în funcție de funcționarea controlului de frecvență. O atingere a carcasei, percepută de dispozitiv ca mișcare/activitate fizică, poate induce o accelerație mai rapidă decât prin reprogramarea STEM utilizând un programator dedicat.

Aplicarea unui magnet pe un ICD nu are aceleași efecte ca și pe un STEM. De fapt, nu se trece la stimularea asincronă, ci doar o dezactivare a terapiilor de tahiaritmie ventriculară (șoc și stimulare ventriculară rapidă) în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, mărcile Boston Scientific/Guidant și St-Jude Medical au o caracteristică programabilă care poate împiedica oprirea terapiilor cu tahiaritmie atunci când se aplică un magnet. Această funcție este nominal inactivată și trebuie să fi fost programată voluntar pentru a nu reacționa la magnet, ceea ce este excepțional. În cele din urmă, marca ELA/Sorin răspunde în mod normal la aplicarea unui magnet prin dezactivarea terapiilor de tahiaritmie, dar, unic printre toți producătorii de IAD, stimularea este, de asemenea, afectată și trece la modul DDD la frecvența magnetului. Acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții dependenți de STEM.

În plus, funcția de sclavizare a frecvenței părții de stimulare a ICD-urilor nu este modificată de magnet, spre deosebire de stimulatoarele cardiace.

Efectul unui magnet asupra tahicardiilor mediate de stimulator cardiac

Un magnet poate opri rapid o tahicardie mediată de stimulator cardiac (tip tahicardie cu buclă fără sfârșit). Acest tip de tahicardie este o reintrare electrică în purtătorii STIM cu cameră dublă care este declanșată de apariția sistemului ventricular prematur (ESV). Acest ESV este condus retrograd către atrii, producând depolarizare atrială. Acesta din urmă este apoi detectat de STIM, care, prin urmare, va stimula ventriculii care pot duce din nou în mod retrograd la atrii și așa mai departe. Aplicarea unui magnet produce o stimulare asincronă a atriilor și a ventriculilor care întrerupe ciclul de reintrare. Acest lucru nu este valabil în prezența unui defibrilator în care aplicarea unui magnet nu modifică parametrii de stimulare.

Situații în care magnetul devine ineficient

Anumite situații pot face un magnet ineficient, cum ar fi prezența obezității severe sau poziționarea profundă submusculară sau abdominală a dispozitivului. 5 Aceste țesături formează apoi un izolator. Poate fi necesară suprapunerea mai multor magneți.

Efectul magnetului poate fi imprevizibil atunci când carcasa este la sfârșitul vieții sale (EOL).

Ton când se aplică magnetul

Unele ICD emit un ton atunci când magnetul este aplicat (Medtronic și Boston Scientific). O variație de ton avertizează asupra prezenței unei alarme (exces de lichid, disfuncție a sondei, epuizarea bateriei, aritmie etc.). Nu există ton de apelare ca răspuns la aplicarea unui magnet pe STEM.

Memorie

Atât STEM, cât și ICD au capacitatea de a înregistra nu numai programarea dorită, ci și episoadele de aritmii supraventriculare (fibrilație atrială (FA) și tahicardie supraventriculară (SVT)) sau ventriculare, și chiar de a cuantifica sarcina aritmică (din AF de exemplu) sau dați procente de stimulare atrială, ventriculară și biventriculară. Toate aceste informații nu se pierd în timpul fixării unui magnet.

Magnetul în furtuna ritmică

Furtuna ritmică este definită ca apariția a trei sau mai multe episoade de tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară sau șoc adecvat de la un ICD în decurs de 24 de ore.

Ar trebui să se distingă de șocurile necorespunzătoare care apar fie în timpul tranzițiilor către AF rapidă sau SVT (nedetectate ca atare de algoritmii ICD), fie atunci când plumbul ventricular este fracturat și artefactele ventriculare sunt detectate. Magnetul poate suspenda rapid și reversibil șocurile și alte terapii antitachiaritmice înainte de reprogramarea finală și/sau inițierea unui tratament adecvat (terapia de frânare, îndepărtarea SVT sau schimbarea plumbului defect). 6 În cazul progresiei către o aritmie ventriculară malignă, magnetul poate fi îndepărtat rapid și terapiile pot fi reactivate fără ajutorul unui programator.

Magnet în sala de operație

Utilizarea unui magnet este deosebit de importantă în cadrul perioperator. Acest articol este o oportunitate de a revizui întrebările esențiale atunci când lucrați cu un pacient cu STEM sau ICD. Propunem un algoritm (figura 2) rezultat din sinteza recomandărilor companiilor nord-americane (Statele Unite și Canada) de anestezie și ritmologie, precum și a studiului PACED-OP. 7-9

Algoritm pentru gestionarea în sala de operații a pacienților cu stimulator cardiac sau defibrilator automat implantabil

Este necesar să se determine mai întâi tipul de dispozitiv (STIM vs ICD, numărul de camere stimulate), marca acestuia (datorită specificităților și tipului de programator necesar) și datele de implantare, a ultimei verificări, precum și indicarea acestuia Locație. 7 Cardul de transport al dispozitivului este util pentru acest pas.

Procedurile actuale necesită de obicei un bisturiu electric. Acesta din urmă produce EMP-uri care pot interfera cu funcționarea STIM sau AID. Aceste interferențe generează un semnal de înaltă frecvență și pot fi interpretate ca depolarizări atriale și/sau ventriculare spontane și, prin urmare, induc asistolii după inhibarea ritmului, atrială și/sau ventriculară, la pacienții dependenți de STIM. ICD-urile pot interpreta aceste semnale de înaltă frecvență ca aritmii ventriculare și astfel produc șocuri nepotrivite.

Utilizarea unei unități electrochirurgicale bipolare (dacă nu este aplicată în apropierea dispozitivului STIM sau ICD) sau a bisturiului armonic/ultrasonic poate preveni această problemă. Dacă, totuși, utilizarea unui bisturiu unipolar este inevitabilă în apropierea dispozitivelor STIM/ICD, se recomandă aplicarea unor cauterizări scurte (8 bipolarul creează NDE dăunătoare și, pentru că, în timpul unei intervenții, poate fi necesară trecerea unui tip la altul de către operator.

Sunt posibile și alte surse de EMI în sala de operație: potențialele evocate, stimulatorii nervoși (monitorul Twitch pentru curarizare și decurarizare), fasciculările și tremurăturile pacienților și litotripterul sunt unele dintre ele. 10

Un defibrilator extern este, de asemenea, necesar în prezența unui ICD, indiferent dacă este sau nu dezactivat (măsură preventivă în cazul unei defecțiuni). Plasturii trebuie poziționați astfel încât curentul de defibrilare să ocolească carcasa (> 15 cm de carcasă). 8 Pulsometrul sau cateterul arterial trebuie utilizat pentru a evalua ritmul cardiac și nu ECG, care ar putea număra doar activitatea electrică legată de artefactul de stimulare și nu activitatea mecanică a inimii.

Un magnet ar trebui să fie disponibil pentru orice intervenție la un pacient cu STIM/ICD. Cu toate acestea, nu este întotdeauna necesar să-l folosiți, următorul capitol tratează acest subiect.

Reprogramați stimulatorul cardiac/defibrilatorul implantabil automat sau utilizați magnetul ?

După cum sa discutat mai sus, magnetul nu are aceleași efecte asupra celor două tipuri de dispozitive. În general, în absența EMP, utilizarea unui programator sau a unui magnet nu este necesară pentru ambele dispozitive. În cazul unei proceduri urgente, necesitatea utilizării unui magnet depinde de prezența unui ICD (pentru inactivarea terapiilor de tahiaritmie ventriculară) și de dependența STEM a pacientului în prezența unei posibile EMP (trecerea la stimularea asincronă a modului pentru a evita supra- detecție și, prin urmare, asistolii).

Reprogramarea cu un programator dedicat este necesară pentru ICD-urile a căror carcasă este inaccesibilă cu magnetul în timpul procedurii (câmp de operare, poziția pacientului).

Problema dependenței de STEM poate fi verificată cu un ECG: dacă toate QRS sunt electro-antrenate, pacientul se presupune că este dependent de STIM. Magnetul va reprograma STEM-urile (nu ICD-urile) asincron și va stimula unipolar sau va crește amplitudinea stimulării bipolare, ceea ce în ambele cazuri va permite vizualizarea vârfurilor pe ECG. Dacă îndoielile persistă, pacientul trebuie considerat în mod implicit ca fiind dependent de STIM.

La purtătorii STIM care nu sunt dependenți de STIM, nu este necesară reprogramarea, dar controlul postoperator în caz de bradicardie (se recomandă reprogramarea Fc 9 în mod asincron în timpul intervenției. Este necesar un ECG postoperator la pacienții cu pacienți dependenți de STEM.

Pentru persoanele cu ICD, în absența IEM, nu este necesară reprogramarea. Dacă se așteaptă EMP și acest lucru în zona critică descrisă, este necesară reprogramarea. Detectarea aritmiei trebuie dezactivată și reactivată postoperator cu necesitatea unei monitorizări monitorizate și a unui defibrilator extern în apropiere până atunci. Dacă este de așteptat interferență, în altă parte decât în zona critică, un magnet poate fi utilizat în locul reprogramării. Utilizarea unui magnet în loc de reprogramare poate avea avantajul în aritmiile ventriculare rapide ale reversibilității rapide a inhibării terapiei. Rețineți că riscul tahiaritmiei ventriculare secundare stimulării ventriculare asincrone la vârful undei T a unui ritm nativ (fenomen R pe T) este excepțional. 8 Opțiunea magnet evită, de asemenea, erorile, în principal uitând să reactiveze terapia în perioada postoperatorie. Purtătorii IAD pot fi, de asemenea, dependenți de STIM și necesită reprogramare asincronă pentru intervenție în orice zonă, deoarece magnetul nu poate. Vom profita de ocazie pentru a dezactiva terapiile VT/VF în același timp.

În caz de reprogramare, este de dorit o decizie comună a anestezistului, chirurgului și cardiologului în funcție de tipul de intervenție și de STEM - dependența pacientului.

În timpul procedurii, ventilația mecanică sau mișcările impuse pacientului pot activa controlul ratei și pot induce tahicardie inadecvată și pot interfera cu anestezistul. Această funcție ar trebui să fie dezactivată pe durata intervenției. 8

Interferențe electromagnetice în afara sălii de operație

Interferența electromagnetică este prezentă în diferite forme în viața de zi cu zi. Într-adevăr, mai multe dispozitive pot provoca EMP. Trebuie respectată o distanță minimă pentru a evita astfel de interferențe cu dispozitivele STIM/AID. 11 Iată câteva exemple:

telefon mobil: 15 cm cu carcasa;

difuzoare pentru un sistem HIFI și cuptor cu inducție: 1 m;

aragaz cu inducție: nu vă aplecați peste plită.

Pentru porticele de aeroport, este recomandat să vă arătați cardul STIM/AID, astfel încât să se poată efectua o căutare manuală cu un detector portabil, limitând explorarea la scurte pasaje de pe dispozitive. În orice caz, nu trebuie să stați între cei doi montanți ai porticului pentru o perioadă prelungită. De asemenea, porțile teleschiului montan trebuie evitate sau trecute fără întârziere. Orice aparat electric din casă trebuie să aibă pământ pentru a limita emisia de unde electromagnetice.

RMN și stimulator cardiac/defibrilator implantabil automat

În cazul unei examinări RMN, o sursă importantă de EMI, trebuie verificată compatibilitatea sistemului (tabelele 2 și 3). Într-adevăr, mai multe modele de STIM și sonde sunt compatibile cu RMN în condiții (sau condiționate RMN - condiționate RMN), adică atâta timp cât este atinsă perioada de maturare a sondelor (șase săptămâni) și că sunt respectate recomandările producătorului (Tabelele 2 și 3), este posibilă supunerea pacientului cu acest dispozitiv la un RMN fără risc pentru pacient și calitatea examinării. 12

Stimulatoare cardiace cardiace (STIM)/defibrilatoare implantabile automate (AID)/înregistrator de buclă implantabil compatibil RMN în condiții