Tratamentul colitei Clostridium difficile

rezumat

Introducere

Clostridium difficile este un bacil anaerob Gram-pozitiv, numit inițial Bacillus difficile, datorită dificultății sale de a fi izolat. Această bacterie a fost identificată ca fiind cauza principală a colitei pseudomembranoase la pacienții tratați cu antibiotice de Bartlett, în 1978. 1 Toxinele TcdA și TcdB sunt responsabile de virulența sa. Toxina TcdA este o enterotoxină care stimulează producția de citokine în celulele epiteliale intestinale și monocite. Toxina TcdB este citotoxică și participă la distrugerea citoscheletului actinic, ducând la moartea celulară. 2 În ultimul deceniu, a existat o creștere a infecțiilor clostridiale, precum și apariția tulpinilor rezistente. Astăzi, C. difficile este cea mai frecventă cauză de diaree dobândită în spital în Statele Unite, Canada și Europa. 3,4 Utilizarea mai liberală a antibioticelor a crescut răspândirea C. difficile. În prezent, se estimează că există 500.000 de infecții clostridiale pe an în Statele Unite, la un cost de aproape 1,1 miliarde de dolari. 5

Manifestari clinice

Infecția cu C. difficile poate varia de la transportul asimptomatic la colita toxică fatală. Distrugerea florei intestinale, secundară administrării de antibiotice, este de obicei primul pas în patogenie. O singură doză de antibiotice poate fi suficientă. Formele clinice ale infecției cu C. difficile sunt enumerate mai jos, în ordinea severității.

Asimptomatic

C. difficile este foarte frecvent în mediul spitalicesc și ingestia sa în cele mai multe cazuri duce la transportul asimptomatic. Până la 50% dintre pacienții instituționalizați sunt purtători asimptomatici. 6 La subiecții sănătoși, flora intestinală normală limitează creșterea C. difficile și producerea de toxine. În mod surprinzător, mai multe studii au sugerat că colonizarea este un factor protector împotriva infecției simptomatice. 7 Purtătorii asimptomatici sunt probabil vectorii neintenționați ai bacteriilor.

Diaree C. difficile

Antibioticele precum penicilinele, cefalosporinele, fluorochinolonele și clindamicina sunt substanțele cel mai adesea asociate cu diaree C. difficile. 8 Diareea apoasă apare de obicei la 48 până la 72 de ore după infecție și este însoțită frecvent de dureri abdominale. Simptomele pot apărea, de asemenea, la câteva săptămâni după infecție. În majoritatea cazurilor, diareea se rezolvă spontan după oprirea antibioticelor. În cazul întârzierii diagnosticului, se poate răspândi infecția și poate duce la complicații potențial severe.

C. difficile colită

În majoritatea cazurilor, C. difficile ajunge la colon fără a forma pseudo-membrane. Manifestările clinice ale colitei C. difficile sunt mai severe decât cele ale diareei C. difficile. Se constată dureri abdominale și diaree mai severă. Leucocitoza și febra sunt de obicei asociate cu aceasta. Colonoscopia relevă mucoasa inflamatorie și eritematoasă.

Colita pseudomembranoasă

Colita pseudomembranoasă este cea mai cunoscută infecție cu C. difficile. Prezentarea endoscopică tipică constă în prezența plăcilor galbene, împrăștiate peste mucoasa colorectală (Figura 1). Aceste leziuni sunt mai frecvent vizibile în colonul proximal și pot fi absente la nivel rectal. Pseudo-membranele sunt atașate de mucoasă și sunt greu de desprins. Principalul simptom este durerea abdominală, adesea severă, asociată cu leucocitoză și sepsis. Pacienții cu colită pseudomembranoasă trebuie monitorizați cu atenție din cauza riscului crescut de complicații toxice care pot deveni fulminante.

Imagine endoscopică a colitei pseudomembranoase

Colită fulminantă

Colita fulminantă apare la 3-8% dintre pacienții infectați cu C. difficile. 9 Datorită răspândirii tulpinilor extrem de virulente, s-a înregistrat o creștere a incidenței colitei fulminante în ultimii ani. Colita fulminantă C. difficile este frecvent asociată cu insuficiență multi-organică, cu o rată ridicată a mortalității. Pacienții prezintă distensie abdominală, dureri abdominale severe, instabilitate hemodinamică și leucocitoză. Diareea apoasă poate fi absentă în ileusul reactiv.

Enterita C. difficile

Enterita este o complicație rară a infecției cu C. difficile. Această afecțiune este identificată mai frecvent datorită apariției tulpinilor foarte virulente.

Teste suplimentare

Diagnosticul infecției cu C. difficile se bazează pe manifestări clinice și pe noțiunea de aport recent de antibiotice (chiar și pentru o singură doză profilactică perioperatorie). Principalii factori de risc asociați sunt rezumați în Tabelul 1.

Factori de risc pentru infecția cu Clostridium difficile

Examinări microbiologice

Colonoscopie

Starea endoscopică tipică a colitei C. difficile se caracterizează prin prezența pseudo-membranelor, localizate cel mai adesea chiar deasupra rectului. Există patru indicații principale pentru colonoscopie: suspiciune clinică puternică în ciuda testelor negative; este necesar un diagnostic foarte rapid; răspuns slab la tratamentul cu antibiotice; o prezentare atipică. 19

Colonoscopia completă nu este indicată în prezența distensiei colonice masive sau a colitei fulminante din cauza riscului de perforație, iar rectosigmoidoscopia poate fi suficientă pentru a pune diagnosticul.

Ingrijire medicala

Tratamentul infecției cu C. difficile depinde de gravitatea infecției. Diagnosticul agentului patogen, precum și introducerea unei terapii antibiotice eficiente sunt esențiale. Eliminarea toxinelor prin scaun este o parte integrantă a tratamentului; astfel, terapia constipantă este contraindicată.

Antibiotice

În prezența infecției cu C. difficile, terapia curentă cu antibiotice trebuie evaluată sistematic și, dacă este posibil, oprită. Orice profilaxie postoperatorie prelungită sau antibioterapie continuată empiric fără documentație microbiologică ar trebui reevaluată critic. Oprirea antibioticelor poate fi suficientă în cazurile ușoare. 20 În alte cazuri și dacă tratamentul cu antibiotice trebuie continuat, tratamentul la alegere este metronidazolul oral (500 mg 3x/zi). În cazurile severe, vancomicina orală (125 mg 4x/zi) este mai eficientă decât metronidazolul. 21 Vancomicina rămâne un tratament de rezervă pentru cazurile refractare la tratamentul inițial și infecții severe și nu trebuie utilizat ca primă linie. Acest lucru ajută la prevenirea rezistenței și la reducerea unei selecții de enterococi rezistenți la vancomicină (VRE). Este important să se administreze aceste antibiotice pe cale orală, în special vancomicină. Acesta din urmă nu este excretat în lumenul digestiv atunci când este administrat intravenos și, prin urmare, este ineficient.

În prezența ileusului, vancomicina poate fi administrată prin clisme în fiola rectală (500 mg în 100 ml soluție salină, 4x/zi) în combinație cu tratamentul intravenos cu metronidazol (500 mg, 3x/zi).

Tabelul 2 rezumă recomandările pentru tratamentul unui prim episod de infecție cu C. difficile conform societăților americane de epidemiologie clinică (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) și a bolilor infecțioase (Infectious Diseases Society of America, IDSA). 22

Recomandări pentru tratamentul unui prim episod de infecție cu Clostridium difficile