MIOPATII INFLAMATOARE (MIOZITE)

miozita, încă sunat miopatii inflamatorii, sunt o mare familie eterogenă de boli autoimune al căror numitor comun istoric este implicarea mușchiului striat scheletic. Odată cu progresul în cunoștințe, acest grup a fost împărțit în 4 familii principale de miozită, a căror afectare principală este cutanată, articulară și pulmonară. Miozita sunt boli cronice aparținând familiei de conectivități și al cărui management general a fost îmbunătățit radical în ultimii ani odată cu progresul cunoașterii, dar al cărui curs natural și prognostic rămân foarte variabile în funcție de tipul miozitei.

MIOPATII INFLAMATOARE (MIOZITE)

Epidemiologie

MIOPATII INFLAMATOARE (MIOZITE)

TIPURI DE MIOPATII INFLAMATORII

Care sunt diferitele tipuri de miozită ?

Miozita este în prezent subdivizată în 4 subgrupuri:

- dermatomiozita, care se caracterizează printr-o erupție tipică (descrierea de mai jos).

- miozita necrotizantă autoimună, care se caracterizează prin leziuni musculare (descrierea de mai jos) în prim plan, în timp ce semnele musculare suplimentare sunt rare.

- se suprapun sindroame, care se caracterizează prin semne extra-musculare și semne cutanate diferite de semnele dermatomiozitei.

Distingem:
o sindromul anti-sintetază definită prin asocierea a cel puțin unul dintre următoarele semne (cel mai adesea sunt prezente cel puțin două semne): poliartrită, sindrom Raynaud, pneumopatie, miozită, mâini mecanice (descrierea de mai jos), febră ȘI anticorp la aminoacil-ARNt sintetaze (descrierea de mai jos).
o scleromiozita, asocierea semnelor de miozită și a semnelor de sclerodermie (descrierea acestei conectivite într-o secțiune dedicată).
o Lupomiitoza, care combină semnele miozitei și lupusului.

- Miozita de incluziune se caracterizează printr-un debut cel mai adesea după 45 de ani, slăbiciune musculară a flexorilor degetelor și a cvadricepsului, precum și o absență a răspunsului la tratamentele imunomodulatoare convenționale.

Fiecare dintre aceste 4 grupuri este astfel caracterizat printr-un sindrom clinic specific, prezența anticorpilor specifici (descrierea de mai jos) și un răspuns terapeutic particular (descrierea de mai jos) care atestă o fiziopatologie specifică fiecărui subgrup.

MIOPATII INFLAMATOARE (MIOZITE)

MANIFESTARI CLINICE

Care sunt simptomele miozitei ?

Miozita sunt boli sistemice ale căror simptome se combină în diferite grade manifestări dermatologice, articulare, musculare, pulmonare și vasculare.

Prezența tuturor simptomelor nu este necesară pentru a sugera diagnosticul, care se bazează pe o serie de argumente clinice, dar și paraclinice.

Fiecare dintre simptomele sale poate iniția miozita izolat.

Deci, chiar dacă vorbim despre miozită, trebuie avut în vedere faptul că implicarea musculară poate fi complet absentă (forme amiopatice) sau să fii în al doilea plan (forma hipomiopatică) boala.

Leziuni ale „mâinilor mecanicului” sunt o îngroșare hiperkeratotică uneori crăpată pe aspectul lateral al degetelor. Acest semn se găsește în special în timpul sindromului antisintetazic

Prezența sclerozei cutanate și/sau a unui aspect al degetele ondulate apare mai ales în timpul scleromiozitei.

A calcinoză cutanată este o complicație târzie a miozitei

Evenimente muscular

Acestea constau dintr-un slăbiciune bilaterală, simetrică a mușchilor predominant la rădăcina membrelor superioare și inferioare. Importanța acestei slăbiciuni variază foarte mult, variind de la o limitare moderată în timpul eforturilor grele la incapacitatea de a mișca brațele și/sau coapsele.

O slăbiciune predominantă pe extensia piciorului (mușchiul cvadriceps) și flectând degetele este caracteristică miozita de incluziune sporadică.

Durerea musculară poate fi prezentă, dar nu este constantă (și nu este specifică miozitei).
Uneori poate exista un atrofia masei musculare (amiotrofie).

Poate provoca leziuni ale mușchilor responsabili de înghițire disfagie, căi false care trebuie să ducă la îngrijiri mai intense.

Leziunile musculare cardiace sunt rare, dar grave.

Din punct de vedere biologic, există cel mai adesea un creșterea creatin kinazelor din sânge (CK sau CPK).

Slăbiciunea este cel mai adesea proximală și simetrică, cu excepția cazului de miozită cu incluziuni sporadice.

Electro-neuro-miograma este util pentru a exclude slăbiciunea legată de deteriorarea nervului (deteriorarea neuronului motor) sau deteriorarea joncțiunii dintre nervul motor și mușchi (joncțiunea neuromusculară).

Această examinare prezintă deseori semne de durere musculară (sindrom miogenic).

RMN muscular poate prezenta, de asemenea, anomalii musculare (edem, degenerescenta grasa atrofie). Cu toate acestea, aceste semne nu sunt specifice miozitei.

Manifestări articulare
Este cel mai adesea artralgie inflamatorie a articulațiilor mici.
Uneori există artrită care arată ca artrita reumatoidă. Poliartrita autentică (cu anticorpi anti-CCP) poate fi asociată cu miozita. Implicarea este clasică fără leziuni osoase și articulare pe radiografii. Cu toate acestea, pot fi întâlnite semne radiologice.

Manifestări pulmonare

Manifestările pulmonare se întâlnesc în principal în timpul sindromului anti-sintetază, scleromiozitei și dermatomiozitei cu anticorpi anti-MDA5.

Este dispnee, de severitate variabilă (variind de la dispnee pentru efort susținut până la sindromul de detresă respiratorie acută). Debutul dispneei rapid progresive este un semn de seriozitate.

scaner de piept permite diagnosticarea. Acestea sunt cel mai adesea leziuni ale bolii pulmonare interstițiale nespecifice, dar leziuni ale boală pulmonară interstițială se pot observa pneumonii comune, organizate, bronșiolite sau afectare alveolară difuză.

teste ale funcției respiratorii sunt utile pentru cuantificarea stării și monitorizarea evoluției acesteia.

Manifestări vasculare

capilaroscopie este util pentru a evidenția această afectare.

Fenomenul lui Raynaud este frecventă în miozită.

Ulcerațiile pulpare de origine vasculară sunt rare, dar pot fi observate în principal în scleromiitoză,
Hipertensiunea arterială pulmonară se găsește mai ales în timpul scleromiozei.

Evenimente generale
Pierderea în greutate și astenia sunt deseori prezente.
Febra, sindromul inflamator sunt frecvente în suprapunerea miozitei și a dermatomiozitei. Sunt rare în alte miozite.

MIOPATII INFLAMATOARE (MIOZITE)

DIAGNOSTIC

Criteriile de diagnostic și clasificarea miozitei au fost propuse de ACR/EULAR 2017. Aceste criterii pot ajuta clinicianul să facă un diagnostic și să permită crearea unor grupuri omogene de pacienți în cadrul studiilor. Cu toate acestea, aceste criterii iau în considerare doar un semn extra-muscular de miozită (erupția cutanată a dermatomiozitei) și un singur auto-anticorp (anti-Jo1), ceea ce explică de ce pacienții cu miozită pot să nu răspundă la aceste criterii (în special pacienții cu non-anti-Jo1 se suprapun miozitei). Pe de altă parte, există multe capcane de diagnostic.
Prin urmare, diagnosticul trebuie suspectat având în vedere semnele explicate mai sus și confirmate într-un centru expert.

Diagnosticul miozitei se bazează în practică pe un trepied de diagnostic:

Semne clinice, descrise mai sus
În afară de erupția cutanată a dermatomiozitei, niciunul dintre semnele descrise mai sus nu este specific pentru miozită. Prezența unuia dintre semne ar trebui să-i facă pe unul să caute celelalte semne. Combinația de semne crește probabilitatea diagnosticului.

Cercetarea autoanticorpilor:
Miozita sunt patologii autoimune. Aproximativ douăzeci de alți autoanticorpi s-au dovedit a fi utili pentru diagnosticul și clasificarea miozitei. Cu toate acestea, criteriile ACR/EULAR iau în considerare numai anti-Jo1 pentru diagnosticarea miozitei.
Căutarea acestor autoanticorpi necesită o expertiză semnificativă în acest domeniu. Există mai multe kituri comerciale a căror performanță de diagnostic diferă în funcție de autoanticorpi. Unele laboratoare din Franța au dezvoltat tehnici „interne”. Compararea rezultatelor cu imunofluorescența pe celulele HEp2 și cu clinica este importantă pentru a interpreta rezultatul.

Anticorpi asociați cu miozita:

o Dermatomiozita: anti-Mi2, -TIF1-γ, -NXP2, -SAE, -MDA5
o Sindromul anti-sintetază: anti-Jo-1, -PL7, -PL12, -OJ, -EJ, -KS, -Ha, -Zo
o Miopatii necrotizante autoimune: anti-SRP, -HMGCR
o Scleromiitoză: anti-U1-RNP, -PM/Scl, -Ku, -centromer -Scl70, -Th/To, -U3-RNP

La aproximativ 20% dintre pacienții cu miozită nu există un autoanticorp demonstrat (acești pacienți probabil au autoanticorpi care nu sunt încă descoperiți sau pentru care nu există nicio tehnică de cercetare disponibilă în practica actuală).

Biopsie musculară:

O biopsie musculară constă dintr-un eșantion de țesut muscular scheletic, uneori fascia sa, pentru examinare histologică și alteori biochimică și moleculară. Biopsia musculară „deschisă” este cea mai comună tehnică în Franța.

Este o parte crucială a diagnosticului miozitei. Pe lângă valoarea sa de diagnostic, biopsia musculară ajută la clasificarea tipului de miozită și ar putea furniza elemente de prognostic. Pentru mulți experți, confruntați cu miopatia, atunci când sunt prezente semne extra-musculare de miozită (în special erupția cutanată a dermatomiozitei) și sunt asociate cu un anticorp specific de miozită, o biopsie musculară nu este esențială pentru diagnostic. Cu toate acestea, chiar și în cazul dermatomiozitei, biopsia musculară crește performanța diagnosticului.

Acesta trebuie efectuat într-un centru expert care stăpânește etapele necesare pentru utilizarea diagnosticării echipamentului: prelevarea unei cantități suficiente de țesut, înghețarea imediată în izopentan, efectuarea a aproximativ zece pete. Interpretarea leziunilor necesită multă experiență. În special, prezența infiltratului inflamator nu este sinonimă cu miozita și se găsește și în anumite miopatii genetice. În schimb, absența infiltratului inflamator nu exclude diagnosticul și este o caracteristică a miopatiilor necrotizante autoimune.

Diagnostice diferențiale

Există multe diagnostice diferențiale, precum și capcanele de diagnostic în funcție de prezentare și contextul de diagnostic:

o Alte tulburări neuromusculare periferice: deficitul motor periferic ar trebui să elimine patologiile nervului periferic și ale joncțiunii neuromusculare care pot fi însoțite de mioliză moderată și anomalii ale imagisticii musculare. Mioliza sinceră ar trebui să caute alte cauze ale miopatiilor. Infiltratul inflamator pe biopsia musculară se găsește în patologiile genetice.

o Boală pulmonară interstițială non-autoimună: boala pulmonară interstițială are multe cauze și trebuie luate în considerare originile medicamentoase, infecțioase, de mediu, specifice și genetice.

o Alte reumatisme inflamatorii: alte reumatisme inflamatorii pot fi confundate cu miopatie inflamatorie atunci când există mialgie, edem muscular la RMN și semne extra-musculare comune miozitei (boală pulmonară interstițială, sindrom Raynaud).

Iritatii ale pielii:
o Mâinile mecanicilor pot fi confundate cu alte cauze ale pulpitei degetelor (iritante și alergice).
o Eritemul liliac al pleoapelor poate fi confundat cu patologii mult mai frecvente (eczeme de contact, dermatită atopică, dermatită seboreică, rozacee).
o Maculele și papulele Gottron pot fi confundate cu psoriazisul.
o Eritemul dintr-o zonă foto-expusă poate fi confundat cu lupus

MIOPATII INFLAMATOARE (MIOZITE)

TRATAMENTE

Tratamentul trebuie început cât mai curând posibil

Scopurile tratamentului sunt:
1. Căutați semne de gravitație,
2. Evaluează riscul, găsește și tratează un cancer asociat,
3. Controlează activitatea bolii,
4. Limitați și inversați daunele bolii,
5. Preveniți comorbiditățile.

Căutați semne de gravitație,
Acestea sunt următoarele semne:
o Pierderea mersului pe jos,
o Dieta care compromite disfagia,
o Miocardita,
o Insuficiență respiratorie severă.

Evaluează riscul, găsește și tratează cancerul asociat,
În general, miozita este asociată cu un risc crescut de cancer. Riscul de cancer este înmulțit cu aproximativ 5 în cazul dermatomiozitei și cu aproximativ 2 pentru alte miozite comparativ cu populația generală.
Cu toate acestea, acest risc crescut este prezent în termen de 3 ani de la diagnosticarea miozitei. După această perioadă, riscul se alătură celui al populației generale.
Mai multe subgrupuri de miozită nu sunt asociate cu cancerul: miozita copilariei, miozita suprapusă, miozita de incluziune, unele dermatomiozite și unele miozite necrotizante autoimune.
Astfel, strategia de căutare a cancerului în cei 3 ani de la diagnosticarea miozitei trebuie adaptată la riscul acestei asocieri.
Atunci când cancerul este asociat, tratamentul său poate trata și miozita.

Controlează activitatea bolii,
Miozita sunt boli cronice evoluând în majoritatea cazurilor prin puseuri urmate de perioade de remisie. Unele forme de miozită sunt asociate cu apariții inițiale unice și uneori se pot vindeca. Tratamentul depinde de tipul miozitei și de severitatea acesteia.

terapia cu corticosteroizi este prescris inițial (faza de inducere a remisiunii) în doză mare (oral la 1 mg/kg/zi și uneori sub formă de bolus). Acest tratament are un debut rapid de acțiune, dar se expune pe termen lung la riscul multor efecte secundare, motiv pentru care terapia cu corticosteroizi este înțărcată treptat până când este oprită.
imunoglobuline intravenoase sunt un medicament derivat din sânge care este utilizat în cazuri severe pentru inducerea remisiunii.
Tratamente imunomodulatori de fond (economisirea corticosteroizilor și economisirea imunoglobulinei intravenoase) sunt prescrise în mod obișnuit în același timp cu terapia cu corticosteroizi pentru a permite oprirea acestuia cât mai curând posibil, menținând remisiunea.

Aceste medicamente includ:
o Imunomodulatori sintetici convenționali:
o Imunomodulatori biologici sintetici
o Imunomodulatori sintetici vizați:

Limitați și inversați daunele bolii
Afectarea bolii (în opoziție cu activitatea sa) sunt manifestări reziduale legate de sechele și care nu răspund la imunomodulatori.
Acestea includ sarcopenia, depigmentarea pielii, calcinoza.
Inițierea timpurie a tratamentului și adaptarea acestuia limitează riscul de deteriorare.
Programele de reeducare fizică sunt eficiente pentru afectarea mușchilor și ar trebui să fie sistematice. Chirurgia este utilizată pentru a trata calcinoza. Miotomia sau injecția de toxină botulinică în mușchiul cricopharingian este utilă în gestionarea disfagiei în miozita de incluziune.

Preveniți comorbiditățile
Riscurile cardiovasculare, tromboembolice, infecțioase și fracturi sunt crescute în timpul miozitei. Acestea trebuie evaluate și limitate în conformitate cu recomandările în vigoare.
Statinele nu sunt contraindicate și trebuie prescris în conformitate cu recomandările specifice pentru prevenirea riscului cardiovascular.

Alte măsuri.
o Tratamente specifice (GERD, sindromul Raynaud, HAP),
o Contracepție,
o Fotoprotecție în caz de dermatomiozită,
o Educație terapeutică,
o Asocierea pacientului,
o Terapia ocupațională,
o Asigurați integrarea socială și profesională,
o La CNR sunt în curs mai multe studii terapeutice