Monitorizarea și gestionarea copiilor născuți mici pentru vârsta gestațională: aspecte endocrinologice și metabolice

rezumat

Copiii născuți prematuri și/sau mici pentru vârsta gestațională (GAS) sunt expuși riscului de creștere și anomalii metabolice. Creșterea recuperării are loc de obicei în termen de doi ani. Fără a ajunge din urmă la patru ani, tratamentul cu hormon de creștere (GH) poate fi inițiat în anumite condiții. Copiii născuți prematuri și/sau GAS, în special cu creșterea excesivă în greutate în primele câteva luni de viață, prezintă riscul de a dezvolta rezistență la insulină și anomalii metabolice. Pubertatea la acești copii începe cu un timp normal sau ușor avansat, fără niciun efect asupra funcției gonadale sau a fertilității. Fiecare perioadă din viața unui copil prematur și/sau GAS prezintă riscuri endocrine și metabolice specifice, pe care pediatrul ar trebui să le identifice. Endocrinologul pediatric poate efectua apoi un tratament specific.

Introducere

Termenul „mic pentru vârsta gestațională” (SGA) desemnează un nou-născut a cărui dimensiune și/sau greutate la naștere este mai mică sau egală cu -2 abateri standard (SD) pentru vârsta gestațională în populația de referință. În Elveția, se recomandă utilizarea tabelelor de referință, în conformitate cu Voigt și colab., 1 pentru creșterea după vârsta gestațională. Un copil se naște mic pentru vârsta gestațională la sfârșitul unei sarcini marcate de întârzierea creșterii intrauterine (DIU), ale cărei cauze pot fi diverse; acestea sunt rezumate în Tabelul 1. Se estimează că în Elveția se nasc anual 2300 de copii cu SGA.

Etiologia întârzierii creșterii intrauterine

Se spune că un nou-născut este prematur sau prematur atunci când se naște înainte de 37 de săptămâni de gestație. Uneori poate fi mic și pentru vârsta gestațională, care este un concept important, deoarece creșterea și prognosticul metabolic vor fi diferite.

Copiii născuți prematur și cei născuți cu GAS au mortalitate și morbiditate neonatală crescută (infecții, hipoglicemie etc.) și prezintă, pe termen lung, un risc relativ crescut de a prezenta întârzieri de creștere, sindrom metabolic și anomalii neurologice. Ne vom ocupa aici în mod specific de soarta endocrină și metabolică a acestor copii.

Diferite tipuri de rciu

Există două tipuri de RCIU:

IUGR armonios, care apare devreme în timpul sarcinii și care afectează toți parametrii (circumferința capului, greutatea, înălțimea). Ele ridică frica unei anomalii genetice.
IUGR dizarmonic, care apare mai târziu, afectează greutatea și înălțimea, dar respectă perimetrul cranian. Sunt cel mai adesea de origine vasculară sau placentară.

Principalele cauze ale IUGR sunt rezumate în Tabelul 1.

Consecințe endocrine și metabolice la copiii născuți cu GAS

Copiii născuți cu GAS prezintă un risc crescut de a dezvolta anomalii ale creșterii și metabolismului, care vor fi importante pentru detectare și, dacă este necesar, gestionare. Aceste anomalii sunt rezumate în Tabelul 2. 2 Anumite patologii specifice originii IUGR în timpul sarcinii pot reprezenta, prin ele însele, un factor de risc pentru apariția anomaliilor endocrine sau ale metabolismului; acesta este cazul, de exemplu, cu obezitatea maternă.

Consecințele endocrine și metabolice ale întârzierii creșterii intrauterine

Întârzierea și creșterea creșterii intrauterine

Creșterea recuperării

Pentru copiii născuți cu GAS, creșterea recuperării se referă la un proces postnatal spontan în care rata de creștere a înălțimii (în centimetri pe an) este peste medie pentru vârsta cronologică și sex. 3 Majoritatea nou-născuților SGA vor experimenta această creștere de recuperare în primii doi ani de viață (sau chiar în primele șase luni de viață pentru 80% dintre ei), ajungând la o dimensiune mai mare de -2 SD. La copiii născuți prematuri cu IUGR, această creștere de recuperare poate dura mai mult. Trebuie amintit faptul că creșterea fetală, precum și în primul an de viață, depinde în esență de aportul nutrițional și, prin urmare, va fi influențată de nivelul de insulină. Axa somatotropă (GH/IGF-1) recâștigă controlul creșterii de la vârsta de aproximativ 12-18 luni.

În orice caz, în rândul copiilor care nu și-au revenit la o înălțime> -2 SD până la vârsta de doi ani, riscul relativ fără tratament de a fi scurt (3 La copiii născuți cu GAS netratați cu hormon de creștere (GH), singurul două variabile care au o valoare predictivă la înălțimea finală a adulților sunt înălțimea nașterii și înălțimea părinților.

Astfel, un copil născut cu GAS a cărui fază de recuperare s-a încheiat sau nu a avut loc și care are încă mai puțin de -2,5 SD la patru ani, va fi trimis la un endocrinolog pediatric pentru urmărire specializată.

Indicații pentru terapia cu hormoni de creștere la copiii născuți cu GAS în Elveția

Copiii născuți cu GAS pot beneficia de tratament cu hormon de creștere de la vârsta de patru ani, conform indicațiilor specifice, rezumate în Tabelul 3.

Criterii pentru tratamentul cu hormon de creștere la copiii născuți cu GAS în Elveția

Evaluarea pre-tratament a copiilor născuți cu GAS ar trebui să includă excluderea altor cauze de statură scurtă, inclusiv:

dimensiunea familiei mici;
deficit nutritiv;
patologie genetică;
patologia ficatului;
patologie renală;
hipotiroidism;
Deficit de GH.

Evaluarea clinică și biologică înainte de inițierea tratamentului cu GH trebuie să includă măsurarea tensiunii arteriale (TA), măsurarea lipidelor plasmatice și evaluarea profilului glicemic, mai ales dacă există o supraponderalitate sau un istoric familial de diabet de tip 2.

Obiectivele terapiei cu hormoni de creștere la copiii născuți cu GAS

Eficacitatea în termeni de creștere crescută depinde de mai mulți factori: cât de precoce este inițiat tratamentul, doza utilizată și anumiți factori intrinseci. 4,5 Scopul inițial al tratamentului cu GH este de a accelera creșterea prepubertală până la înălțimea normală (> -2 SD) în copilărie și, ulterior, de a menține rata normală de creștere pe tot parcursul copilăriei și pubertății. Scopul final este de a atinge înălțimea normală a adultului. Câștigul mediu la înălțimea finală a adulților este de 5-9,5 cm (0,8-1,5 SD). 6 Dacă creșterea în înălțime a fost insuficientă după un an de tratament bine condus, aceasta trebuie oprită și trebuie căutată o cauză specifică pentru această creștere patologică.

Modalități terapeutice

Doza de GH utilizată este cel mai important predictor al creșterii în primul an de tratament. 5 Recomandarea actuală este de a trata o doză de 0,033 până la 0,067 mg/kg/zi până la sfârșitul creșterii. Monitorizarea clinică și biologică a eficacității și toleranței tratamentului trebuie efectuată cel puțin o dată pe an în cadrul unei consultații de specialitate. Trebuie remarcat faptul că tratamentul cu GH poate agrava rezistența la insulină.

Aspecte metabolice

Copii născuți cu GAS și tulburări metabolice

Hales și colab. 7 în 1991 a demonstrat pentru prima dată relația dintre greutatea redusă la naștere și riscul de a dezvolta diabet de tip 2 la vârsta adultă. În 1998, același grup a arătat, într-o cohortă de 702 de adulți născuți într-o perioadă de foamete în Olanda în anii 1944-1945, o scădere a toleranței la carbohidrați în timpul testului OGPO (hiperglicemie cauzată pe cale orală) la subiecții născuți SGA. În plus, această intoleranță la glucoză a fost asociată cu o creștere a rezistenței la insulină.

Studiile lor au condus la ipoteza economiei fenotipului, care a legat debutul sindromului metabolic (incluzând, conform lui Hales și Barker, disfuncția hepatică, hipertensiunea arterială și diabetul de tip 2) la malnutriția maternă în timpul sarcinii. Studii multiple pe diferite populații au confirmat de atunci această asociere clară între nașterea cu GAS și dezvoltarea intoleranței la carbohidrați sau a sindromului metabolic. 8 O creștere a rezistenței la insulină la vârsta adultă a fost constatată și la subiecții născuți prematur fără GAS 9 și la copiii prepubertali născuți după termen (> 42 OS).

Întârzierea creșterii intrauterine: un model de adaptare și supraviețuire ?

Prin urmare, IUGR ar putea fi, conform acestei teorii, considerat ca un model de adaptare biochimică, morfologică și fiziologică a sistemului mamă-placentă-făt la mediul său. Copilul născut cu GAS poate păstra într-adevăr un fenotip adecvat unui mediu nutrițional restricționat. Acest model necesită apoi noțiunea de plasticitate adaptativă a patrimoniului nostru genetic. Investigațiile din ultimii ani au arătat că mediul influențează epigenetica la începutul dezvoltării noastre (Tabelul 4), explicând noțiunea de „reprogramare genetică”. Cu toate acestea, mecanismele genetice care leagă GAS de tulburările metabolice nu au fost încă pe deplin elucidate.

Programarea epigenetică legată de diabet și obezitate: mecanisme moleculare care pot modula expresia genelor16,17