Nașterea pantalonului

Marc EVEN-SILBERSTEIN

Naştere scaun a fost predat de câteva secole în diferite școli de obstetrică și calea joasă a fost favorizată până atunci. Cu toate acestea, nașterea se observă scăzută în cazul prezentării scaun, a făcut obiectul multor dezbateri în ultimii ani atât în revistele în limba engleză, cât și în țara noastră (1, 2, 3). Studiul randomizat multicentric „Termen de încercare de culegere” publicat în Lancet în 2000 a confirmat un exces de risc neonatal și a determinat mulți practicanți să concluzioneze că nașterea până la drum jos era periculos și că o cezariană era de preferat; acesta a fost singurul studiu randomizat pe acest subiect (4). Ce este cu adevărat?

Multe puncte din acest studiu ar trebui să ne ducă la calificarea acestui tip de concluzii. În primul rând, condițiile obstetricale din acest studiu sunt diferite de cele practicate în țările în care o proporție semnificativă a femeilor cu prezentare de culă li se oferă o încercare vaginală.

În Franța, există un anumit numărul de criterii de acceptare a tractului vaginal, care sunt diferite de cele prezentate în studiu. Printre aceste criterii, vom menționa:

A ecografie pentru a verifica absența devierii capului fetal (68,7% în procesul Terme Breech Trial)
A radiopelvimetrie (9,8% dintre femeile din procesul Terme Breech Trial)
o estimare de greutatea fetală pentru a evalua riscul de macrosomie prin ultrasunete înainte de a intra în travaliu
o decizie privind decizia de livrare luată personalul de livrare pe baza tuturor dovezilor disponibile înainte de debutul travaliului (în studiul lui Hannah, 43% dintre femei erau în travaliu la întâmplare)

În Franța, există și reguli de conduită a muncii în cazul prezentării scaunului:

nu face induce travaliul cu excepția cazului în care colul uterin este foarte favorabil (declanșând 14,9% dintre femei)
a face o înregistrarea continuă a RCF (posibilă ascultare a sunetelor inimii la fiecare 15 minute în termenul de încercare de culcare)
stabiliți o viteză optimă de dilatarea colului uterin de 1cm/oră (0,5 cm în studiu)
stabiliți o durată maximă de eforturi expulzătoare: împingeți-o pe femeie doar maxim 20 de minute cu o prezentare a părții inferioare a scaunului (1 oră de eforturi expulzătoare în cadrul procesului de Breech Term)
nu folosioxitocice cu excepția cazului în care există unul stagnarea dilatării dovedit și a dinamica uterina insuficient (utilizarea oxitocinelor în 50% din cazuri în acest studiu)

În ceea ce privește rezultatele neonatale, rezultatele la 2 ani de viață ale copiilor din acest studiu sunt foarte liniștitoare (5). În special, nu mai există nicio diferență în prognosticul la vârsta de 2 ani pentru copii.

Putem cita, de asemenea, studiul prospectiv PREMODA, realizat în Franța și Belgia în 2001-2002, care a comparat morbiditatea și mortalitatea neonatală nașterea vaginală și operația cezariană (6). Rezultatul primar de sănătate a fost similar cu cel din studiul Hannah și a constat dintr-o variabilă compozită a mortalității și a morbidității neonatale severe. Nu a existat nicio diferență semnificativă între grupuri „Încercare de drum scăzut” și „Cezariană programată” (N = 40, 1,6% vs N = 81, 1,45%; p = 0,62). Concluzia acestui studiu PREMODA este că există un risc excesiv legată de încercarea căii vaginale în caz de prezentare a culei, dar că aceasta este foarte diferită de cea raportată de Term Breech Trial (RR = 14 în țările dezvoltate vs RR = 1,4 în studiul PREMODA). În ceea ce privește riscul de moarte sau morbiditate severă în grupul „căii joase”, a fost mult mai slabă în PREMODA decât în eseul lui Hannah.

Rezultatele procesului Hannah au dus la o creștere semnificativă a rata de cezariana programat. Cu toate acestea, în maternități, unde există o practică largă de naștere vaginală cu obstetricieni cu experiență de naștere prin culă, este legitim să o oferim. De asemenea, se pare că nu există un exces de risc neonatal între cele două căi de livrare și că nivelul de risc neonatal este slab. Atunci când criterii stricte pentru selectarea scaune eligibil pentru calea vaginală și monitorizarea progresului loc de munca sunt aplicate, morbiditate pe termen scurt, copiii rămân scăzute în țările dezvoltate și în special în Franța și Belgia (1,6%).

condiții de acceptare a canalului reduse precum și cele ale supravegherea lucrului trebuie să fie riguros. Prezentarea scaun afectează aproximativ 4% din livrările singulare. Impactul scaun este chiar mai mare cu cât termenul nașterii este precoce.

Se spune scaunul deplin când fătul stă cu picioarele încrucișate pe strâmtoarea superioară maternă (1/3 din cazuri); se spune scaunul decompletat atunci când membrele inferioare ale fătului sunt ridicate în fața sa, coapsele flectate, picioarele întinse, astfel încât picioarele sugarului să fie la același nivel cu capul. Decizia rutei de livrare este discutată în personal cu întreaga echipă obstetrică. Iată diferitele criterii utilizate la Maternity Port Royal din Paris. Toate aceste criterii sunt preluate din Protocoalele clinice în obstetrică, scrise de prof. Cabrol și prof. Goffinet.

Criterii pentru operația cezariană înainte de travaliu:

Pelvis patologic: PRP 98 mm sau EPF> 4000 grame
RCIU

Criterii nu împotriva indicării nașterii vaginale:

uter uni-cicatricial
prematuritate
prezentarea scaunului complet
nuliparitate
sarcină multiplă
indicație medicală pentru inducerea travaliului și a colului uterin favorabil

Fluxul de lucru

O reevaluare cu ultrasunete a diametru biparietal se efectuează la intrarea în camera de naștere. În timpul travaliului, anestezia epidurală este recomandată din două motive: în primul rând pentru riscul de cezariană de urgență în timpul travaliului mai mare decât în cazul unei prezentări cefalice și pe de altă parte, analgezie a femeii trebuie obținută în momentul nașterii.

Înregistrare RCF este continuu de la începutul travaliului. Interpretarea sa nu este diferită de cea a unui făt în prezentarea cefalică, dar toleranța anomaliilor RCF va fi mai mică, datorită imposibilității efectuării unui examen de linia a doua.

Dilatarea ar trebui să aibă loc la membrane intacte (în special pentru scaunele complete), pentru a permite o mai bună amplificare a segmentului inferior și dilatarea colului uterin „scaun bun, expansiune bună (Lacomme)” armonios. Dacă dilatarea stagnează timp de o oră, este necesar să se efectueze o ruperea artificială a membranelor. stagnare poate fi corectat printr-o administrare aoxitocice. Cu toate acestea, dacă dilatarea cervicală stagnează după o oră de oxitocie, este indicată o operație cezariană. O infuzie deoxitocic este inițiat după dilatarea completă și este posibil să așteptați 2 ore cu condiția ca fătul să fi progresat după o oră de dilatare completă.

Instalarea pentru a începe eforturile explozive va avea loc numai în cazul în care scaunul este cuplat jos și progresează în timpul eforturilor de împingere.

Partea din spate a fătului trebuie orientată anterior pentru a permite flexia capului sub simfiză, ajutând dacă este necesar prin manevra Mauriceau.

Nașterea ar trebui să aibă loc în prezențaechipă pe deplin: obstetrician, moașă, anestezist și pediatru. forceps trebuie scoase pe masa de livrare. Epiziotomia nu este de rutină și este la discreția clinicianului. Eliberarea este fie spontană de tip Vermeulin, fie se realizează folosind manevre obstetricale, Lovset apoi Mauriceau sau Bracht. Odată ce vârful omoplaților a apărut la nivelul vulvei, se recomandă o manevră Lovset.

-Manevra Lovset: prinderea trunchiului fetal până la nivelul omoplaților într-un câmp, tracțiunea pe axa ombilico-coccigiană și rotația trunchiului într-un fir cu șurub care permite exteriorizarea unui umăr apoi a celuilalt. Tragerea în jos este fundamentală.

Odată ce umerii sunt afară, există trei soluții pentru a scoate capul fetal:

- Manevra Bracht: partea din spate a fătului se aplică pe pubisul matern. Capul hiperextins va urma trunchiul fetal.

- Manevra Mauriceau: această manevră poate fi proiectată numai pe așa-numitul cap angajat. Copilul se încadrează în brațul operatorului, care pune două degete în gură până la baza limbii. O tracțiune descendentă este exercitată pe umerii fetali și unitatea cap-trunchi (rămânând unită) este ridicată în sus.

- Forceps pe ultimul cap

În cazul opririi progresiei sau toleranței fetale slabe, a cezariana în caz de urgență trebuie să fie posibil în orice moment. Prin urmare, se pare că nu există un risc neonatal excesiv semnificativ între cele două căi de naștere și că nivelul riscului neonatal este scăzut. Consimțământul pacientului este, desigur, esențial după cele mai complete informații posibile; un refuz al drum jos din partea pacientului, în ciuda unei explicații corecte și adecvate a dezavantajelor operației cezariene, trebuie să conducă la efectuarea unei operații cezariene.

Bibliografie:

Goffinet F, Blondel B, Breart G. Prezentare de culegere: întrebări ridicate de procesul controlat de Hannah și colab. privind utilizarea sistematică a operației cezariene pentru prezentări de încălcare. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001; 30: 187-90

Hauth JC, Cunningham FG. Livrarea de culegere vaginale este încă justificată. Obstet Gynecol 202; 99: 1115-6

Van Roosmalen J, Rosendaal F. Există încă spațiu pentru dezacord cu privire la livrarea vaginală a sugarilor la culă la termen. Bjog 2002; 109: 967-9
Hannah ME. Sectiunea cezariana planificata comparativ cu nasterea vaginala planificata pentru prezentarea spatei la termen: un studiu multicentric randomizat. Grup de colaborare pe termen scurt. Lancet 2000; 356: 1375-83

Hannah ME. Rezultatele materne la 2 ani după operația cezariană planificată versus nașterea vaginală planificată pentru prezentarea culegii la termen: testul internațional radomizat la termen. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 917-27

Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D și colab. Livrarea vaginală planificată pentru prezentarea de culă la termen este încă o opțiune? Rezultatele unui sondaj prospectiv observațional în Franța și Belgia. AM J Obstet Gynecol 2006, 194 (4): 1002-1011