Obezitate și supraponderalitate

Excesul de greutate și obezitatea au o creștere semnificativă a prevalenței în societățile occidentale. În Franța, la adulți, prevalența obezității este în jur de 8-10% (vs. 30% în Statele Unite) în timp ce supraponderalitatea privește 25-30% din populație.

Creșterea seculară a acestei „epidemii” îl face un adevărat flagel al sănătății publice. În timp ce consecințele negative asupra excesului de adipozitate asupra sănătății sunt bine cunoscute, mijloacele de acțiune, prevenire și tratament par dificil de aplicat. Să clarificăm de la început o neînțelegere: această afecțiune frecventă se datorează în mare parte modificărilor de mediu și de comportament (scăderea activității fizice și a stilului de viață sedentar, a disponibilității comportamentului și a alimentelor și a nutriției calitative și cantitative), mult mai mult decât fundalul genetic care, totuși, interacționează cu mediul înconjurător și promovează sau nu exprimarea unora dintre complicațiile medicale legate de supraponderalitate. Creșterea frecvenței excesului de greutate la copii (înmulțită cu 4 timp de 30 de ani) și la adulții tineri constituie o dezvoltare îngrijorătoare a epidemiologiei obezității în Franța, care tinde să se alăture celei din Statele Unite.

EXAMINARE FIZICĂ:

Diagnosticul obezității este de obicei evident la inspecție: este un simptom vizibil și este supus unei judecăți de valoare socială. Pe de altă parte, obiectivarea supraponderalității simple necesită de obicei cântărirea și măsurarea înălțimii pacientului, subliniind importanța colectării sistematice a acestor parametri în timpul consultației medicale. Este util să se utilizeze clasificarea OMS a supraponderabilității (Tabelul I), pe baza calculului indicelui de masă corporală (greutate în kg peste înălțime în metri pătrate) sau IMC (reflectare indirectă a adipozității).). Punct important, este necesar să se distingă rapid cele 2 forme clinice de obezitate, ginoidă (predominanța supraîncărcării în șolduri) și android (predominant obezitate abdominală sau periviscerală).

Tabelul I. Clasificarea supraponderalității în funcție de indicele de masă corporală (IMC) la pacienții adulți sub 70 de ani

Obezitatea ginoidă, care este o prerogativă a femeilor, are puține consecințe medicale, în afară de tulburările de întoarcere venoasă. Android și obezitatea mixtă, apanajul bărbaților și toate excesul de greutate semnificativ (IMC mai mare de 30, adică. obezitatea însăși), este cel mai important de luat în considerare din punct de vedere medical: este asociat în mod constant cu un sindrom de rezistență la insulină și este un factor de risc pentru complicații cardiovasculare (în principal boala coronariană și accident vascular cerebral). Diagnosticul de supraîncărcare a grăsimii abdominale android poate fi pur și simplu obiectivat prin măsurarea perimetrului abdominal la nivelul ombilical: o circumferință a taliei> 90 cm la femei sau> 100 cm la bărbați este foarte predictivă a obezității peri-viscerale abdominale. Este un factor de risc pentru morbiditate și mortalitate independent de IMC: astfel, fără a atinge limita IMC de 30, supraponderalitatea poate fi dăunătoare sănătății.

Diagnosticul diferențial al obezității este de obicei simplu: lipomatoza, sindroamele lipodistrofice (în special în boala HIV tratată) și mai ales sindroamele edematoase sistemice (ciroză decompensată, insuficiență cardiacă etc.) sunt ușor de exclus.

Integrarea datelor multifactoriale (medicale, psihologice, sociale etc.) este esențială. Examenul clinic ar trebui să se concentreze pe câteva date simple: măsurarea tensiunii arteriale (cu o manșetă adecvată) dacă este posibil în ambele brațe, examen cardiopulmonar și ECG, căutarea hepatomegaliei, căutarea tulburărilor trofice la nivelul membrelor inferioare etc. Evident, examenul clinic poate fi vizat în anumite zone în funcție de context și de plângerea pacientului.

BILANȚ:

Schematic, practicantul trebuie să vadă un pacient obez în trei circumstanțe:

- fortuit pentru o problemă intercurentă, la priori fără legătură cu starea sa nutrițională. Este discreția practicantului de a nu intra într-o cerere neformulată, dar în funcție de context, poate fi oferită o orientare;

- fortuit sau nu pentru o problemă sau o complicație favorizată în mod clar de supraponderalitate (comorbidități precum diabetul, hipertensiunea arterială: vezi Tabelul II). Medicul ar trebui cu siguranță să sfătuiască tratamentul pentru problema greutății. Cu toate acestea, în acest caz, pacientul a încercat adesea cu diferite grade de succes diferite metode terapeutice. Descoperirea unei complicații poate fi o oportunitate de reformulare a abordării;

- specific pentru o solicitare de slăbire, pacientul simțindu-se „prea gras”. În această din urmă situație, va rămâne la latitudinea medicului să facă bilanțul lucrurilor și să obiectiveze sau nu realitatea, în sens medical, a excesului de greutate.

În aceste două ultime cazuri va importa:

- pentru a găsi antecedentele: antecedente familiale de obezitate, antecedente personale de eveniment cardiovascular sau factor de risc ...

În special, va fi necesar să se întrebe despre fumatul activ, administrarea de medicamente: litiu, antiepileptice, neuroleptice, corticosteroizi etc.

- pentru a avea detalii despre istoricul greutății pacientului: în special data apariției supraîncărcării, greutatea la vârsta de 20 de ani (este fiziologic să câștigi în greutate odată cu vârsta: 2-3 kg pe deceniu la femeile de la 20 de ani și la om de la 30 de ani ); numărul și amploarea fluctuațiilor de greutate; căutați influența factorilor psihologici și de mediu potențial declanșatori (depresie, evenimente stresante, modificări ale condițiilor de viață etc.). De exemplu, amintiți-vă că este obișnuit să câștigați în medie 3 până la 5 kg atunci când opriți fumatul activ;

- să se concentreze evaluarea pe căutarea complicațiilor metabolice sau chiar mecanice.

Din punct de vedere biologic, trebuie efectuat cel puțin un nivel de zahăr din sânge, echilibrul lipidic, uricemia și testul hepatic (supraponderalitatea este principala cauză a creșterii transaminazelor). În funcție de vârstă și de alți factori de risc cardiovascular, explorările pot fi mai aprofundate.

În obezitatea severă (IMC> 35), este deosebit de esențial să se detecteze și să se trateze complicațiile respiratorii (sindromul apneei de somn, hipoventilația), o sursă de moarte subită și agravarea riscului cardiovascular.

Este bine să ne amintim că toate specialitățile medicale pot fi confruntate cu complicațiile și specificitățile pacienților obezi.

Pacienții cu risc deosebit de mare ar trebui individualizați: aceștia sunt pacienți cu sindrom plurimetabolic sau rezistență la insulină. Acești pacienți prezintă supraponderalitate mai mult sau mai puțin abdominală (uneori fără obezitate: IMC poate fi mai mic de 30), o anomalie a toleranței la glucoză sau chiar adevărat diabet de tip 2, dislipidemie (scăderea colesterolului HDL și creșterea trigliceridelor) și hipertensiune arterială. Datorită unui risc cardiovascular mare ridicat, adesea> 10% în decurs de 10 ani, este esențială gestionarea metabolică, nutrițională și adesea a medicamentelor.

O anchetă asupra comportamentul alimentar și nivelul calitativ și cantitativ al contribuțiilor, căutarea tulburărilor de corectat este o condiție esențială pentru management.

În special, vom căuta o adevărată supraalimentare prandială (legată de gula simplă, singurătate sau chiar foarte rar o absență de sațietate ...), gustări (dulci și/sau sărate) sau tulburări mai caracterizate (constrângere alimentară, pofta sau dorință irezistibilă de a mânca, consumul nocturn de alimente ...), alternând adesea cu perioade de restricție a alimentelor ...

Analiza motivației pacientului de a pierde în greutate este fundamentală pentru colectare. Trebuie amintit că pacientul obez are mereu a avut, cel puțin în timpul fazei de acumulare a obezității sale, un aport alimentar mai mare decât nevoile sale de energie. Această realitate termodinamică intangibilă nu împiedică admisia să fie scăzută în stadiul de stare, ceea ce va contribui la rezistența la slăbirea dorită. Obezitatea „secundară” (hipotalamică, endocrină) și „constituțională” (cu un determinant familial puternic) sunt rare, dar datorită frecvenței hipotiroidismului frustrant, uneori dezvăluit de hipercolesterolemie izolată, în majoritatea cazurilor ar trebui să se facă o doză de TSH.

Tabelul II. Riscul relativ al diverselor patologii în caz de obezitate

SPRIJINIT:

Gestionarea terapeutică a pacienților supraponderali este dificilă și adesea nu prea plină de satisfacții.

Trebuie să fie imperativ pe termen lung.

Rolul clinicianului este de a încerca să înțeleagă pentru fiecare pacient factorii predominanți și cei care sunt accesibile tratamentului. Obiectivele de management și tratament nu se limitează la pierderea în greutate. În cazul obezității constituite care evoluează de cel puțin 10 ani, ratele de succes pe termen mediu - pe parametrul de greutate - ale diferitelor abordări „nutriționale” și medicale sunt mai mici de 10%, contribuind la pierderea stimei și a problemelor secundar psihologic frecvent în acest sindrom. rezistenţă, biologic și psihologic, pierderea în greutate este lotul obișnuit al acestor pacienți. În unele cazuri, supraponderalitatea va trebui respectată: pacientul peste 75 de ani, refuz, anumite afecțiuni psihiatrice ...

Abordarea terapeutică logică, o strategie care trebuie adaptată de la caz la caz, este:

- 1. Corectarea tulburărilor alimentare „evidente”, corectarea erorilor dietetice evidente. O abordare psihoterapeutică poate fi justificată în anumite cazuri. Încurajarea activității fizice moderate (aproximativ 30 de minute pe zi) este esențială pentru a îmbunătăți rezultatele managementului alimentar și pentru a reduce rezistența la insulină.

- 3. Medicamentele își pot ocupa locul în a doua linie în cazurile de obezitate sau supraponderalitate asociate cu comorbidități severe. Sunt disponibile în Franța Orlistat (Xénical®), care determină o malabsorbție moderată (30%) dependentă de doză a lipidelor dietetice prin insuficiență pancreatică funcțională reversibilă și Sibutramină (Sibutral®) care acționează ca un antagonist al recaptării aminelor endogene centrale. Rețeta inițială și 3 luni cu o prelungire de până la 2 ani la pacienții cu răspuns (pierderea cu mai mult de 5% din greutatea inițială sau îmbunătățirea comorbidităților).

Alte medicamente ar trebui să fie disponibile în curând. Niciun medicament anti-obezitate nu și-a dovedit cu adevărat utilitatea pe termen lung.

- 4. Chirurgia digestivă bariatrică este ultima linie terapeutică care trebuie luată în considerare. Sunt posibile două metode principale: bandarea gastrică (și alte tipuri de intervenții chirurgicale de bypass gastric) și bypassul gastric. Acesta din urmă, care provoacă malabsorbție, ar trebui rezervat pentru cele mai severe cazuri. Rezultatele sunt adesea spectaculoase: în ceea ce privește reducerea greutății, este incontestabil cea mai eficientă metodă pe termen mediu (5 ani), atât în ceea ce privește greutatea (pierderea în greutate de 20 până la 40%), cât și în reducerea anumitor comorbidități. Dar există 10-20% din complicații, în special digestive, uneori invalidante sau severe și aproximativ 15% din eșecuri. Chirurgia bariatrică necesită o igienă strictă a alimentelor. În absența contraindicațiilor (în special psihiatrice și digestive), acesta trebuie rezervat pentru obezitate severă, IMC> 40 în absența comorbidităților sau> 35 în prezența comorbidităților legate de supraponderalitate, care nu răspund la o doză în îngrijirea medicală multidisciplinară pentru cel puțin 1 an. Chirurgia plastică (lipectomie cu șorț abdominal, liposucție etc.) trebuie luată în considerare numai după stabilizarea reducerii greutății.

ROLUL GENERALISTULUI ÎN PREVENIREA OBEZITATE:

Medicul generalist se află în centrul sistemului de îngrijire pentru a coordona managementul multidisciplinar al patologiilor cronice. Acesta este în special cazul obezității.

El trebuie să detecteze situațiile de risc precoce, în special și din ce în ce mai mult la copii, și să participe la educația nutrițională a pacienților săi: încurajează o activitate fizică moderată, dar regulată - 30 până la 50% din adolescenți sau adulți tineri care nu au activitate fizică, recomandă reducerea densitatea calorică a dietei ... Aceasta implică, de asemenea, acțiuni de educație continuă în care există o nevoie foarte exprimată de formare în nutriție, compensând absența sau insuficiența pregătirii inițiale.

Cu toate acestea, medicul trebuie să fie conștient de faptul că modificarea disponibilității și consumului de alimente în ultimii 50 de ani, reducerea zaharurilor complexe în favoarea zaharurilor simple și creșterea aportului de lipide de origine animală cu putere satietogenă redusă, nu joacă în favoarea. a pacienților săi sau a sănătății publice ... Medicul poate participa, de asemenea, la diferitele rețele de îngrijire care sunt înființate, în special sub impulsul PNNS (Planul național de nutriție pentru sănătate), poate participa la o acțiune educațională într-un mediu școlar ... Mesajul transmis trebuie să evite să fie prea prescriptiv deoarece conceptul de slăbire ideală sau greutatea ideală riscă să genereze derive în tipul de comportament anorexic restrictiv la adolescenți.

CONCLUZIE:

Obezitatea este o boală comună care crește în populația generală. Ușor de diagnosticat, nu atât de ușor de prevenit (rol dăunător al publicității și al stilului de viață contemporan), generează un anumit risc cardiovascular crescut și contribuie la stigmatul social și la problemele psihologice dificil de gestionat. Un plan terapeutic coerent, adaptat pacientului, trebuie găsit de la caz la caz. Se va concentra pe gestionarea posibilelor comorbidități și pe un plan de greutate realist, prin corectarea erorilor alimentare și propunerea unei „diete” non-restrictive adaptate. Chirurgia bariatrică, la modă și incontestabil de eficientă, nu este un panaceu: uneori nereușită, poate duce și la complicații grave care justifică faptul că indicațiile și performanțele sale sunt încredințate unor echipe specializate.