Poate trata chirurgia diabetul de tip 2? Da, conform companiilor internaționale

rezumat

Stil de viață și medicamente

Obezitatea asociată cu diabetul devine o cauză majoră a rezistenței la insulină care duce la cascada de hiperglicemie, glucotoxicitate și insuficiență celulară beta, ceea ce duce în cele din urmă la apariția tulburărilor microvasculare (neuropatie, nefropatie, retinopatie) și a complicațiilor macrovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) . Recomandările subliniază faptul că diabetul și obezitatea ar trebui tratate pentru a optimiza rezultatele pe termen lung. 1-4

Tratamentul diabetului de tip 2 (D2) include, ca primă linie, o schimbare a stilului de viață, apoi ca a doua linie, administrarea de medicamente, cum ar fi antidiabeticele orale, agoniștii GLP-1 și, în cele din urmă, insulina. Deși aceste abordări au redus hiperglicemia și mortalitatea cardiovasculară, mulți pacienți au un control glicemic slab și dezvoltă complicații grave din cauza diabetului, în ciuda tratamentului bine condus.

Un studiu din SUA, care a utilizat datele din Studiul Național de Sănătate și Nutriție (n = 4926) pentru a evalua ratele de succes pentru tratamentul convențional, a constatat că doar 53% dintre pacienți aveau hemoglobină A1c (HbA1c) sub 7%. 5 De asemenea, doar 51% dintre acești pacienți au îndeplinit obiectivul tensiunii arteriale (mai puțin de 130/80 mmHg), iar 56% au avut un nivel de colesterol LDL mai mic de 100 mg/dl (2,6 mmol/l). În total, doar 19% din cohorta de studiu a atins toate cele trei ținte de tratament. Limitările tratamentului de rutină al diabetului includ obiceiuri de viață inadecvate, disponibilitatea unor medicamente suficient de eficiente, neaderarea la terapia medicamentoasă, efectele secundare și factorii de descurajare economici. 6

D2 chirurgie metabolică

Pentru pacienții cu obezitate și D2, la care modificarea stilului de viață și medicația nu ating obiectivele de tratament dorite, chirurgia bariatrică a devenit cel mai eficient tratament pentru obținerea pierderii în greutate. Semnificativ și de durată și, prin urmare, speră să controleze diabetul. Aceste proceduri, care reduc volumul gastric cu sau fără redirecționarea fluidului nutritiv în intestinul subțire, au fost dezvoltate pentru a duce la pierderea în greutate pe termen lung la acești pacienți. Acum se știe că provoacă, de asemenea, o îmbunătățire dramatică sau remisie a comorbidităților legate de obezitate, în special D2.

Cercetările au arătat că aceste efecte nu sunt doar secundare pierderii în greutate, ci depind și de mecanismele neuroendocrine, secundare modificărilor fiziologiei gastro-intestinale. Din aceste motive, chirurgia bariatrică este din ce în ce mai utilizată în scopul principal al tratamentului D2 sau al unei boli metabolice, o practică numită chirurgie metabolică.

Aproximativ 7.000 de proceduri bariatrice sunt efectuate anual în Elveția și aproape 600.000 în întreaga lume. 7 Cele mai frecvente proceduri sunt gastrectomia longitudinală (gastrectomia mânecii: SG 45,9%), by-pass gastric (BG 39,6%), banda gastrică (7,4% GA), by-pass biliopancreatic (DBP 4, 9%) și procedurile endoscopice (2,4%) (figura 1). Abordarea laparoscopică a redus semnificativ ratele de morbiditate și mortalitate perioperatorie.

Diferitele operații de chirurgie metabolică

Mecanisme potențiale pentru rezolvarea D2

Mai mult decât pierderea în greutate, chirurgia bariatrică a arătat efecte glucoreglatorii profunde. Aceasta reprezintă o îmbunătățire rapidă a hiperglicemiei și reducerea necesităților exogene de insulină care apar imediat după operație și înainte ca pacientul să piardă în greutate. 8.9

Deși mecanismele moleculare ale chirurgiei metabolice în diabet nu sunt pe deplin înțelese, mulți factori par să joace un rol, inclusiv modificări ale metabolismului acidului biliar, detectarea substanțelor nutritive gastro-intestinale, utilizarea glucozei, rezistența la insulină și microbiota intestinală. Aceste modificări, acționând prin căi periferice sau centrale, sau poate ambele, duc la reducerea producției hepatice de glucoză, creșterea absorbției de glucoză în țesuturi, creșterea sensibilității la insulină și creșterea sensibilității la insulină. O constelație de modificări neuroendocrine derivate din intestin, mai degrabă decât un singur mecanism global, este mediatorul probabil al ameliorării glicemice postoperatorii, cu factori care contribuie, în funcție de procedura chirurgicală.

Chirurgie metabolică: studii clinice

Chirurgie metabolică pentru tratarea diabetului de tip 2: studii randomizate controlate

Durabilitatea efectelor intervenției chirurgicale a fost demonstrată într-un studiu de cinci ani care a arătat o pierdere în greutate superioară și susținută și un control glicemic (remisie) cu BG și DBP la pacienții cu obezitate severă (IMC ≥ 35) comparativ cu tratamentul medical. 10 Schauer și colab. 11 au arătat că BG și SG au fost mai eficiente decât terapia medicală intensivă în îmbunătățirea sau, în unele cazuri, normalizarea zahărului din sânge timp de cinci ani. La ECA, pacienții cu o durată a diabetului mai mică decât perioada preoperatorie, niveluri mai scăzute de HbA1c, care nu necesită insulină și o scădere mai mare în greutate postoperatorie, au fost mai predispuși să obțină remisiunea diabetului.

Deși recomandările și asigurările au limitat MC la pacienții cu obezitate severă (IMC ≥ 35 kg/m 2), aproape toate ECA au arătat că procedurile chirurgicale, în special BG și OS, au fost la fel de eficiente la pacienții cu un IMC de 30 până la 35 kg/m 2. Acest lucru este deosebit de important, deoarece majoritatea pacienților cu D2 au un IMC 2. Efectul intervenției chirurgicale la acești pacienți ușor obezi durează, de asemenea, pe o perioadă de cel puțin cinci ani.

Chirurgia metabolică: rentabilitate

Pentru comparație, costul procedurilor bariatrice în Statele Unite variază foarte mult, dar este de obicei de la 20.000 la 30.000 de dolari, ceea ce este similar cu costul colecistectomiei, histerectomiei și colectomiei. Analizele retrospective și studiile de modelare indică faptul că chirurgia metabolică este rentabilă și poate reduce costurile pentru pacienții cu D2, cu un punct de echilibru între cinci și zece ani. 12,13 Economiile de costuri, bazate în mare parte pe presupuneri de eficacitate și siguranță pe termen lung, rezultă din consumul redus de droguri, costurile ambulatorii și complicațiile pe termen lung ale D2.

Cine ar trebui să aibă o intervenție chirurgicală metabolică ?

Până de curând, nu exista un consens național sau internațional clar cu privire la rolul chirurgiei metabolice în tratamentul D2. În 2015, a doua conferință de consens DSS-II (Diabetes Surgery Summit) a lansat recomandări care au fost aprobate de majoritatea organizațiilor medicale și chirurgicale. 4 Societatea Elvețiană pentru Studiul Obezității Morbide și Tulburărilor Metabolice (SMOB), Societatea Elvețiană de Endocrinologie și Diabetologie (SSED) și Asociația Elvețiană pentru Studiul Metabolismului și Obezității (ASEMO) studiază posibilitatea ratificării acestor recomandări. Acestea acoperă multe aspecte relevante din punct de vedere clinic, inclusiv selecția pacientului, evaluarea preoperatorie, alegerea procedurii și urmărirea postoperatorie. Delegații la conferința de consens au ajuns la concluzia că există suficiente dovezi că CM asigură un control glicemic excelent și reduce factorii de risc cardiovascular.

Conform ghidurilor DSS-II, MC trebuie recomandat pentru tratamentul D2 la pacienții obezi din clasa III (IMC ≥ 40 kg/m2), indiferent de controlul glicemic și la pacienții obezi din clasa II (IMC 35-39, 9 kg/m2), când hiperglicemia este insuficient controlată de stilul de viață și de terapia medicală optimă. Chirurgia trebuie luată în considerare și la pacienții cu D2 cu un IMC de 30 până la 34,9 kg/m2 dacă hiperglicemia este insuficient controlată, în ciuda tratamentului optim cu medicamente orale sau injectabile.

Algoritmul de tratament DSS-II încorporează utilizarea adecvată a tuturor celor trei modalități de tratament: intervenție în stilul de viață, medicație și intervenție chirurgicală (figura 2). 4

Algoritm pentru tratamentul diabetului de tip 2