Institutul Danone, Food for Health

Medicul generalist se poate simți neajutorat în fața anorexiei sau bulimiei, care sunt motive frecvente pentru consultare. Aceste tulburări necesită îngrijire multidisciplinară în componentele sale clinice, biologice, familiale, psiho-sociale, transculturale, dacă este necesar, uneori dificil de implementat în fața negării simptomelor.

Prin urmare, medicul curant se confruntă adesea cu absența unei cereri verbalizate de îngrijire, cu negarea prezintă mai mult sau mai puțin dificultăți și cu alte necunoscute, cum ar fi durata bolii, diversitatea evoluțiilor posibile și noțiunea la fel de neclară de vindecarea. Acest lucru ridică întrebările legate de alegerea orientării, a timpului și a locului în care este posibilă spitalizarea sau urmărirea în ambulatoriu. Iar familiile primitoare și alianțele terapeutice i se impun.


Dr. Jean-Pierre Benoit, Psihiatru copil	Dr. Corinne Blanchet, Medic adolescent, Endocrinolog	Prof. Marie-Rose Moro, Profesor de psihiatrie infantilă

Casa adolescenților, Casa Solenn,
Spitalul Cochin (AP/HP), Universitatea Paris Descartes,
INSERM unitatea 669.

Concentrați-vă

Anorexia, în dimensiunea sa ascetică, poate lua masca unui comportament masochist care îi elimină pe îngrijitori, obișnuiți să trateze subiecții care sunt victime ale patologiei lor. Descrierea comportamentală a DSMIV a acestuia ar putea sugera că refuzul este voluntar. Cu toate acestea, autorii sunt de acord acum asupra unei cauzalități multifactoriale, a determinismului inconștient, consecința unei încurcări între un subiect (factori psihopatologici, somatici și genetici) și mediul său (factori sociali și familiali). În bulimie, consumul excesiv de alimente urmat de vărsături este, de asemenea, dincolo de controlul voluntar al pacientului și poate lua o turnură de dependență.

Componenta sistemică a bolii anorexice, probabil mai mult decât în orice altă patologie a adolescentului, face necesară sensibilizarea practicantului la primirea familiilor, la munca alianțelor și la intervenția propusă: este necesară abordarea adolescentului, boala lui și această familie care ne deschide vârful degetelor.

De fapt, orice intervenție prea zgomotoasă la nivel medical riscă să împiedice munca alianței pe de o parte și poate fi iatrogenă la nivel somatic dacă se referă, printre altele, la „sindromul alimentării necorespunzătoare” ( Melchior JC. Rev. Prat. 2008 31 ianuarie; 58 (2): 180-1). „Primum non nocere”, expresia lui Hipocrate capătă sensul său mai mult ca niciodată.

PSIHOPATOLOGIA TULBURĂRILOR ALIMENTARE

Primii autori au făcut din anorexie o formă de nevroză isterică rezultată dintr-un conflict intrapsihic.
Tulburările au apărut la femeile tinere, la care dorințele sexuale au regresat la stadiul oral în timp ce treceau la mâncare, suprimate în loc de sexul genital care nu a avut loc. Această ipoteză a fost susținută de observarea „vindecărilor prin căsătorie”.

Observațiile s-au înmulțit pentru a descrie și explica funcționarea mentală a pacienților anorexici.
Este acum de acord că boala anorexică este expresia târzie în pubertate sau la vârsta adultă timpurie a problemelor de dezvoltare precoce care compromit dinamica naturală a activității de separare-individualizare. Cauzalitatea psihopatologică s-a mutat astfel în câmpul conflictului dependență-autonomie.
În acest conflict ambivalent este înscris paradoxul adolescenței: nevoia fiziologică de autonomie, persistența patologică a dependenței. Se spune că tulburările de alimentație dețin funcția de hrănire ostatică, obiectul principal al legăturii mamă-copil, pe care se bazează impulsurile în timpul hrănirii. Această primă legătură ar fi pusă în joc regresiv în dinamica îngreunată a procesului de separare-individualizare.

ROLUL MEDICINULUI PREZENTAT

Aceste patologii, prin profilul lor în evoluție, pot părea a fi patologii cronice. Alianța terapeutică este fundamentală și locul medicului generalist (sau pediatru) poate deveni central. Poate că va trebui să întruchipeze limita care trebuie să se opună dezorganizării reglementării recoltei alimentare. Asistența medicală somatică devine apoi reală pentru a restabili limita excesului de restricție anorexică,

ca excesiv de bulimic.
Riscul somatic guvernează stabilirea unor limite ale iraționalității comportamentului alimentar, realizate de funcția medicală, se bazează pe realitatea constantelor și standardelor vitale: încetarea sportului, spitalizare obligatorie, concediu medical etc.

Stabiliți diagnosticul: Aproximativ vorbind, se poate distinge anorexia restrictivă pură de formele mixte, inclusiv consumul excesiv de vărsături și/sau utilizarea laxativelor. De asemenea, este important să se evalueze componenta hiperactivității fizice (practicarea intensivă a sportului, plimbările forțate etc.). Rareori se pune problema diagnosticului diferențial, dar uneori este necesar să știm cum să îl ridicăm (vezi caseta de mai jos).

colopatie inflamatorie (boala Crohn, colită ulcerativă)
boala celiaca
tulburări de motilitate esogastrică (acalazie, gastropareză)
gastrită, ulcere peptice, neoplasme esogastrice
sindrom de malabsorbție
patologii hepato-veziculare și pancreatice

Tumori ale sistemului nervos central:

hipotalamus (craniofaringiom, gliom, pinealom)
trunchiul cerebral
temporale sau frontale
fosa posterioară, diencefal, creierul mediu ...
supra-hipofizar (macroadenom)

diabet de tip I
hipertiroidism
insuficiență suprarenală

Urmăriți istoria: Înainte de a relua istoria TCA, trebuie să căutați istoricul medical al copilăriei și istoricul familial (în special istoricul tulburărilor alimentare), să repetați curba înălțimii și a dezvoltării pubertare, să puneți la îndoială alimentele istorice înainte de TCA.

Specificați motivul pentru care solicitați îngrijiri actuale, mai ales în fața unor situații uneori vechi, care nu au fost întotdeauna subiectul îngrijirii anterioare. În schimb, putem întâlni familii care au abordat numeroși profesioniști și/sau instituții rapid după debutul primelor simptome. În toate cazurile, este important să înțelegem prin aceste elemente de anamneză funcționarea pacientului și a familiei pentru a viza cel mai bine răspunsul care trebuie furnizat.

Interveniți în situații de mare pericol somatic (malnutriție terminală, tulburări de lichide și electroliți, tulburări bulimice etc.), dar iau în considerare și riscul de sinucidere în situații chistate și complicații cronice. Într-adevăr, impactul pe termen mediu și lung al anorexiei nervoase este multivisceral și poate pune viața în pericol (rata mortalității: 0 la 17,8% în funcție de studii).

Ajutați pacientul și familia lui să înregistrați-vă, în timpul acestor consultări inițiale, pe cât posibil, într-un proiect de îngrijire pe termen scurt și mai lung. Aceasta implică audierea diagnosticului bolii anorexice și acceptarea înscrierii în acest proiect. Îngrijirea ambulatorie rămâne strategia preferată pentru majoritatea pacienților. Spitalizarea este rezervată pentru cele mai grave situații care nu permit îngrijirea la domiciliu din cauza criteriilor medicale și/sau psihiatrice și/sau socio-familiale.

GESTIONAREA TULBURĂRILOR ALIMENTARE

Spitalizare sau urmarire ambulatorie ?

SEPARAT FIZIC PENTRU A INDIVIDUA PSIHIC ?

În timp ce spitalizarea pacienților anorexici s-a bazat mult timp pe protocoale în care separarea a fost piatra de temelie a tratamentului, aceste modalități clasice sunt acum reexaminate. Separarea nu a fost utilizată doar ca un întăritor comportamental pozitiv care asociază o recompensă (ridicarea separării) cu îmbunătățirea comportamentului (recâștigarea greutății), ci a fost văzută și ca ajustarea unei situații care să permită dezvoltarea. Muncă psihică de individualizare. Unele servicii nu mai practică separarea între adolescent și familia sa în timpul spitalizării, fără a înceta totuși să lucreze la dinamica separării-individualizare. Alții și-au adaptat protocoalele pentru a respecta aranjamentele spitalului în care separarea poate avea sens, acceptată ca factor de îmbunătățire de către pacient și familia ei. În cele din urmă, unii încearcă să clarifice indicațiile pentru spitalizare fără separare, pe care apoi le califică drept „o experiență de viață separată fără ruptură” pentru pacienții care nu au progresat favorabil într-un protocol bazat pe separare. Cu toate acestea, rămâne necesar un contract important stabilit între pacient și echipă pentru a delimita schimbarea așteptată.

Întârzierea pubertății, disovulația, infertilitatea
Osteoporoza
Tulburări de ritm, insuficiență cardiacă
Tulburări de motilitate gastro-intestinală, complicații gastroesofagiene ale vărsăturilor
Gingivopatii, leziuni dentare
Tubulopatie asociată cu hipokaliemie cronică

Dificultăți de socializare

Ce îngrijire ambulatorie ?

Atunci când spitalizarea nu este indicată, alianța terapeutică este esențială pentru a genera o cerere de îngrijire și pentru a îndruma pacientul către îngrijiri ambulatorii. Ca în orice boală mintală, este incert sau chiar imprudent să doriți să rezolvați simptomul cu orice preț, aici o normalizare a greutății sau a obiceiurilor alimentare, cu riscul de a crește rezistența pacientului și de a o pierde din vedere. Anorexicii se plâng neobosit de supraponderalitatea și silueta lor atunci când sunt prea subțiri. Mai mult decât negarea, este dismorfofobia, tulburarea percepției imaginii corpului.

CONCLUZIE

Tulburările de alimentație ale adolescenților variază în expresia clinică, de la un episod scurt la cronicitate. Medicul curant ar trebui să se gândească la acest lucru atunci când vede fete tinere adolescente. Negarea îi face să evite întrebarea, rușinea și vinovăția îi împiedică să se încredințeze. Detectarea lor timpurie și implementarea îngrijirii multidisciplinare îmbunătățesc prognosticul și rezultatul.