Recunoașteți și tratați subnutriția în ambulatoriu

obiective educaționale

Știți cum să identificați populațiile expuse riscului și să evaluați starea nutrițională în practica orașului
Știți cum să evaluați ingesta
Cunoașteți îngrijirea de primă linie

Introducere

În practica spitalicească, hepato-gastroenterologii sunt cei mai căutați profesioniști din domeniul medical pentru probleme de malnutriție și deficiențe nutriționale. Prevalența subnutriției în spitale variază între 30 și 50%, iar cea a subnutriției severe este de 25%. În practica ambulatorie, frecvența subnutriției este mult mai mică, iar problema mai puțin evidentă. Prevalența variază de la 2 la 5%, în special în rândul persoanelor defavorizate, precare sau chiar în „excludere” și în rândul celor mai vechi subiecți (prevalența estimată aici între 5 și 10% fără instituționalizare, adică 350.000 până la 500.000 de persoane în Franța) [1].

În practică, subnutriția este o stare de deficit de energie, proteine sau orice alt macro sau micro-nutrient specific, producând o schimbare măsurabilă a funcțiilor corpului și/sau a compoziției corpului, asociată cu agravarea stării.prognosticul bolii. Malnutriția apare atunci când echilibrul proteic, influențat negativ de un echilibru energetic negativ, devine insuficient pentru a satisface nevoile metabolice ale organismului. Este rezultatul pierderii în greutate, indiferent dacă este intenționată sau nu. Subnutriția este însoțită de o scădere a masei slabe, în special a așa-numitei „celule active”, a masei musculare (sarcopenie) și a unei modificări a uneia sau mai multor funcții fiziologice.

Malnutriția rezultă astfel dintr-un sold negativ, de durată variabilă, între aportul nutrițional și nevoile metabolice; acestea pot fi normale sau crescute și/sau asociate cu pierderi crescute. Existența unor nevoi crescute și/sau pierderi crescute accelerează rata de debut a subnutriției și își modifică expresia clinică în sensul subnutriției predominant proteice.

Datorită unui continuu fiziopatologic (Fig. 1) și a unei prezentări clinice și biologice multifacetate, subnutriția poate fi dificil de detectat și, prin urmare, de diagnosticat. Există două tipuri principale de subnutriție:

Se pot distinge astfel două tipuri clinico-biologice de malnutriție (Fig. 1):

o formă marasmică pură, asociată cu o deficiență a aportului echilibrat, caracterizată printr-o greutate corporală mai mică de 80% din greutatea „ideală”, - o formă hipoalbuminemic, adesea asociată cu stări de stres metabolic inflamator și faza acută a reacției gazdei la agresiune.

Toate tabelele situate între aceste două extreme asociază semnele celor două sindroame și clasifică pacienții într-o formă intermediară.

Știți cum să identificați, în practica ambulatorie, populațiile cu risc și să evaluați starea nutrițională

Populațiile expuse riscului

Situațiile caracterizate în principal prin aportul redus, cunoscut sub numele de anorexietate, apar cu frecvență și intensitate variabilă:

în multe patologii cronice: sindroame de durere, depresie, mal digestie sau malabsorbție, ciroză avansată, alcoolism, boală HIV, cancere (în special ORL și tract digestiv superior), bronhopneumopatie (insuficiență respiratorie), insuficiență renală etc.,
ca o consecință a tratamentelor grele: chimioterapie, radioterapie, intervenții chirurgicale,
la toate persoanele care părăsesc spitalul pentru o afecțiune semnificativă și/sau după o perioadă mai mare de 7 până la 10 zile,
la vârstnici și în lumea a patra: izolare socială, probleme de dinți, polifarmacie, resurse insuficiente ...,
la populațiile tinere: persoane dependente, frecvent cu tulburări alimentare de severitate variabilă. Anorexia nervoasă este evocată sistematic la femeile tinere, care sunt de bunăvoie perfecționiste și suprainvestite în educația sau munca lor [3]. Tulburările digestive (sindrom dispeptic, constipație) sunt frecvente în această patologie. Managementul este uneori foarte dificil din cauza negării tulburărilor și opoziției față de îngrijire. Diferite sindroame psihiatrice sunt descrise în addictologie.

Evaluarea stării nutriționale în practica ambulatorie

Acestea sunt în esență clinice, uneori completate de simple examinări biologice.

Screening

Istoricul ponderal semi-recent (ultimele 3 până la 6 luni) și recent (ultimele 2 săptămâni) (date declarative) specificând greutatea de referință pre-morbidă, precum și nivelul semi-cantitativ recent de ingesta (normal, redus, nul) sunt date cheie care fac parte din evaluarea stării nutriționale. Trebuie remarcată căutarea unei modificări a activității fizice, comparativ cu activitățile obișnuite, precum și o schimbare a abilităților de memorare. Trebuie căutate semne asociate ale deficitului de minerale și micronutrienți (crampe, parestezii, dureri osoase etc.).

Examenul fizic poate identifica fie un risc de malnutriție, fie o malnutriție „stabilită”. Riscul de subnutriție poate fi menționat, în prezența unei patologii cronice, în fața unei reduceri a ingestiei> 50% din necesități și = la 7 zile. În acest caz, scăderea greutății neintenționată și recentă nu poate depăși 5-10% din greutatea obișnuită. Riscul de subnutriție este independent de IMC. În subnutriția „stabilită”, cel mai util indice clinic care face posibilă evaluarea stării nutriționale și pentru a aduce indicația posibilă a asistenței nutriționale este cel al lui Detsky: este un indice clinic subiectiv. Global care clasifică pacienții în 3 categorii de starea nutrițională (normală, sever subnutrită și subnutriție intermediară sau moderată), dar nu este ușor de utilizat în ambulatoriu.

Diagnosticul și severitatea

Cardiace, neurologice, cutaneo-mucoase și tegumente [părul uscat, căderea părului, unghiile striate și deforate, descuamarea, hiper pigmentarea pielii, pielea uscată, foliculita, cheilită, membranele mucoase hemoragice (gingiile), acrocianoză etc.] starea dentară aduce argumente în favoarea deficiențelor minerale, a vitaminelor sau a oligoelementelor. Edemul și hepatomegalia moale (steatoza) sunt cele două semne cardinale ale malnutriției predominant proteice. Absența lor, la un pacient slăbit, este în favoarea unei malnutriții predominant bazate pe energie (marasmus). Tulburările digestive (anorexie, disfagie, odinofagie, lentoare a digestiei, greutate epigastrică postprandială, diaree și/sau constipație) pot fi legate de malnutriție, indiferent de cauza acesteia. Măsurarea CMB (circumferința mușchiului brahial) sau mai simplu a MUAC (Bărbat: N> 22cm; Femeie: N> 20) este simplă și interesantă pentru malnutriția proteinelor, de exemplu la pacienții cu ciroză.

Niciun marker biologic seric nu este specific pentru subnutriție și cauza acestuia influențează interpretarea rezultatelor [2]. Sindroamele inflamatorii, patologiile hepatice și modificările din sectoarele de apă ale corpului pot determina variația acestor markeri. Albumina și transtiretina (prealbumină) sunt proteine care sunt sintetizate exclusiv de ficat. Sinteza lor este dependentă de starea nutrițională, iar concentrațiile lor circulante scad în timpul subnutriției și cresc în timpul renutriției. Sensibilitatea lor la subnutriție, și în special la realimentare, este cu atât mai bună cu cât timpul de înjumătățire este scurt: 48 de ore pentru transtiretină, 20 de zile pentru albumină. Proteinele care sunt markeri ai stării nutriționale au sinteza inhibată de citokine, ale căror secreții sunt mult crescute în timpul proceselor inflamatorii, chiar și în absența malnutriției „stabilite”. Astfel, determinarea concentrației plasmatice a unei proteine marker pentru starea nutrițională trebuie asociată sistematic cu cea a unei proteine pentru reacția inflamatorie.

Pentru practica clinică, putem reține:

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie