Subnutriția în dializă: spre sfârșitul unei fatalități

rezumat

Malnutriția pacientului cu dializă este frecventă, multifactorială și începe bine în amonte de intrarea în dializă. Este asociat cu o morbiditate ridicată și un prognostic nefavorabil. Anomaliile metabolice legate de uremie duc la rezistență la aportul caloric. Prin urmare, este mai eficient să preveniți subnutriția decât să o tratați. Tratamentele convenționale, cum ar fi suplimentele nutritive orale, nutriția intravenoasă intradialytică și nutriția enterală, sunt încă eficiente dacă sunt aplicate suficient de mult timp. O abordare mai cuprinzătoare care combină un supliment proteic-energetic suficient și strategii pentru optimizarea dezechilibrului metabolic ar trebui să îmbunătățească în viitor rezultatele tratamentelor, prognosticul și calitatea vieții acestor pacienți.

Introducere

Subnutriția este o complicație frecventă la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiul final (CRF) tratați cu hemodializă (HD). În ciuda progreselor în medicină, tehnici îmbunătățite și cunoștințe în dializă și creșterea rapidă a obezității, inclusiv la această populație, prevalența actuală a subnutriției în dializă rămâne ridicată la 30%, după cum a demonstrat un recent studiu francez care implică o cohortă de peste 7000 pacienți cu hemodializă. 1 Prin urmare, malnutriția dializei este o preocupare zilnică a nefrologului. Autorii acestui articol de recenzie fac bilanțul acestei probleme, originea, consecințele și tratamentul acesteia. Se propune un arbore de decizie de sprijin.

Cauzele subnutriției în hemodializa cronică

Patogeneza malnutriției dializei este multifactorială. De asemenea, include factori care intervin în timpul fazei pre-dialitice. Principalele cauze, prezentate în Tabelul 1, sunt împărțite în două grupuri largi, consumul redus de alimente și anomalii metabolice legate de uremie.

Reducerea aportului de alimente

Alte cauze importante sunt deosebit de răspândite în această populație. Acestea sunt tulburări digestive, gastropareză, disgeuzie, comorbidități, vârstă și polifarmacie. 5.6 Problemele psihosociale, inclusiv mijloacele financiare reduse, lipsa accesului la îngrijire, abuzul de alcool, starea dentară slabă și episoadele depresive sunt adesea în prim plan și necesită asistența sistematică a unui serviciu social la nivelul unui centru de dializă. În cele din urmă, în spitale, până la 20% din mese sunt omise, din cauza examinărilor și a procedurilor de diagnostic sau terapeutice.

Creșterea catabolismului și scăderea anabolismului

Consecințele subnutriției în dializă

Subnutriția în dializă este asociată cu o mortalitate ridicată. 7 De fapt, mortalitatea anuală a pacienților cu hemodializă subnutriți este de aproximativ 30%, în timp ce este în general de 10%. Trebuie remarcat faptul că, în această populație, supraponderalitatea și obezitatea paradoxal apar ca un factor de prognostic bun. 14 Mecanismele implicate în patogeneza mortalității ridicate în contextul subnutriției sunt slab înțelese. Sindromul MIA discutat mai sus și depresia sistemului imunitar asociate cu cașexia sunt probabil contribuabili.

Markerii de subnutriție sunt asociați negativ cu calitatea vieții, chiar și după ajustarea pentru comorbidități și cantitatea de dializă. Atrofia și slăbiciunea musculară joacă un rol major.

Cum să diagnosticați subnutriția la pacientul cu dializă ?

Din păcate, nu există un marker „magic” și universal pentru subnutriție. Prin urmare, evaluarea stării nutriționale se bazează pe un set de date biologice, antropometrice, funcționale și, uneori, biofizice.

Markerii biologici sunt albumina serică, prealbumină (transtiretină) și transferină, care reflectă capitalul proteic visceral. O albuminemie de 35 g/l și o prealbuminemie de 0,3 g/l sunt cei mai utilizați markeri de malnutriție. Cu toate acestea, hipoalbuminemia nu reflectă neapărat o stare nutrițională slabă, dar poate fi, de asemenea, indicativă a unui proces inflamator. Interpretarea sa este delicată și trebuie făcută conform CRP. Prealbumina are un timp de înjumătățire mai scurt (două zile) decât albumina și corelația sa cu starea nutrițională este excelentă. În prezent apare ca un marker timpuriu al schimbărilor în starea nutrițională. 8 Albuminemia și prealbuminemia sunt puternic corelate cu prognosticul la această populație. Alți parametri pot fi utili. În starea stabilă, rata catabolismului proteic (rata catabolică a proteinelor sau PCR) calculată din ureea pre și postdialytică și spațiul de diluare al acesteia este o bună reflectare a aportului de proteine. 14 Valori scăzute ale colesterolului total și ale creatininei serice, ureei și fosforului seric înainte de dializă indică o stare nutrițională slabă.

Parametri antropometrici: scăderea continuă în greutate în dializă rămâne incontestabil cel mai sensibil semn al subnutriției. În centrul nostru, folosim procentul de pierdere în greutate în ultimele luni sau în comparație cu greutatea sănătoasă, definită ca greutatea obișnuită a pacientului înainte de boală. La o populație la fel de vulnerabilă ca cea a pacienților cu dializă, o pierdere a greutății corporale de peste 10% indică o subnutriție severă. Indicele de masă corporală (IMC) este mai puțin reprezentativ pentru subnutriție în acest context. Cu toate acestea, o valoare sub 18,5 kg/m 2 este un indicator al malnutriției. Circumferința brațului superior și circumferința mușchiului brahial indică masa slabă, în timp ce tricepsul pliului pielii și grosimea pliului pielii în patru locații diferite sunt factori determinanți ai masei grase. Dar acești parametri antropometrici sunt supuși unor inexactități legate de starea apei 7 sau de examinator.

Evaluarea globală subiectivă (SGA) este un scor complex de subnutriție care include un examen fizic, o evaluare anamnestică a aportului de alimente, simptome gastro-intestinale și capacitatea funcțională a pacientului. 15 Acest scor se corelează cu alți markeri de nutriție și mortalitate. 8 Cu toate acestea, SGA rămâne mai presus de toate subiectivă și poate să nu aibă reproductibilitate.

În cele din urmă, metodele biofizice elaborate precum absorptiometria cu doi fotoni (DEXA) fac posibilă determinarea precisă a compoziției corpului, dar aceste mijloace costisitoare sunt rezervate în primul rând centrelor de cercetare.

Prevenirea și tratamentul subnutriției la pacienții cu dializă

Datorită metabolismului anormal (catabolism exagerat cuplat cu scăderea anabolismului), pacienții uremici au de obicei dificultăți în integrarea nutrienților. În consecință, aportul caloric are adesea o eficiență limitată, în special la pacienții cu subnutriție severă, în faza catabolică. Prin urmare, măsurile preventive trebuie să aibă prioritate față de tratament. Acestea includ o evaluare nutrițională sistematică și serială (screening), sfaturi dietetice frecvente și adecvarea dializei. În centrul nostru, o actualizare lunară a unui grup format dintr-un nefrolog, o asistentă medicală de dializă dedicată acestei cauze, un dietetician specializat și, după caz, un nutriționist, face posibilă identificarea cazurilor cu risc. Aceștia vor beneficia de sfaturi specifice, de exemplu împărțirea la 5-6 mese pe zi și, uneori, de o intervenție socială (mese acasă sau chiar la centrul de dializă).

Când se stabilește subnutriția, sunt necesare măsuri terapeutice. La pacienții cu hemodializă subnutriți, aportul caloric și de proteine este în medie de 25-27 kcal/kg/zi și respectiv 0,8-1 g proteină/kg/zi, 14 în loc de 35 kcal/kg/zi și 1,2-1,4 g proteină/kg/zi recomandat. Prin urmare, este necesar un supliment nutritiv care să furnizeze aproximativ 500-800 kcal/zi și 20-40 g proteine / zi. Pot fi propuse mai multe tipuri de intervenții, care au făcut obiectul unei recenzii recente a literaturii 7. Caracteristicile, avantajele și dezavantajele acestor diferite intervenții sunt rezumate în Tabelul 2.

Suplimente nutritive orale (SNO)

SNO-urile vin într-o varietate de forme, cel mai adesea lichide, dar și solide sau pulbere. Pot fi o sursă de energie (polimeri de glucoză și lipide) de proteine (aminoacizi esențiali sau ramificați). Cele mai moderne forme, destinate în mod special pacienților cu hemodializă, sunt comercializate sub formă de concentrat lichid hiperenergetic și bogat în proteine (cutie de 125 ml la 2 kcal/ml), cu un conținut scăzut de fosfor și potasiu. Mai multe studii randomizate controlate au demonstrat eficacitatea SNO-urilor comparativ cu sfaturi nutriționale crescute sau față de placebo. 16,17 Principala problemă cu SNO-urile este conformitatea, care nu depășește 50-70% după 6 luni. Acest lucru este în parte legat de intoleranța digestivă (diaree) și de modificările gustului, care fac adesea aceste preparate neatractive pentru pacienții cu dializă. O altă limitare este legată de nerambursarea de către majoritatea asigurărilor de sănătate din Elveția, cu excepția cazului în care există asigurări suplimentare și în conformitate cu condițiile fondului.

Nutriție parenterală intradialytic (NPID)

NPID sau perdialytic (NPPD) constă în administrarea, în timpul ședințelor HD, a unui preparat mixt de aminoacizi, dextroză și o emulsie lipidică prin calea venoasă a accesului vascular (spate venos). Această metodă oferă o sesiune de până la 800-1200 kcal/HD, de trei ori pe săptămână. Este foarte practic (nu există un nou acces venos) și este bine tolerat. Este susținut de LAMAL, dar reprezintă un cost semnificativ. Deși această abordare face posibilă inducerea unei stări anabolice, 19,20 posibilul său benefic clinic asupra SNO rămâne de demonstrat. În prezent, NPID este recomandat în cazurile de patologie a tractului digestiv (ileus, amiloidoză) și netoleranță la ONS, la pacienții cu subnutriție moderată.

Nutriție enterală (EN)

Atunci când aportul spontan de substanțe nutritive s-a prăbușit, acesta trebuie completat cu un aport continuu, în special pe timp de noapte, prin plasarea unui tub nazogastric (sau nazo-jejunal) sau gastrotomie percutanată. Această modalitate este sigură și eficientă, deoarece oferă un supliment nutritiv important de ordinul a 1000 până la 1500 kcal suplimentar pe zi. Ieftin, costurile sale sunt acoperite de LAMAL. Cu toate acestea, există puține date cu privire la utilizarea acestei metode în contextul dializei. Două studii 21,22 (optsprezece pacienți) permit concluzia unui efect semnificativ asupra albuminemiei (+ 5 g/l), după trei și opt luni de tratament.

Alte abordări

Dincolo de aportul de proteine-calorii, alte abordări vizează optimizarea metabolismului anormal al pacienților cu uremie. De exemplu, corectarea acidozei metabolice prin administrarea de bicarbonat de sodiu scade catabolismul muscular, îmbunătățește albuminemia și indicatorii antropometrici la pacienții cu hemodializă. 23 Un efect anabolic puternic este obținut de steroizii androgeni anabolizanți (decanoat de nandrolonă). 24

Stimularea poftei de mâncare este o strategie posibilă. Mecanismele centrale ale anorexiei uremice încep să fie elucidate. Astfel, se dezvoltă abordări farmacologice care vizează suprimarea acțiunii leptinei, un hormon adipocitar anorectic sau al receptorilor centrali ai melanocortinei 4. Agenții orexigenici orali (acetat de megestrol) par a fi eficienți la această populație, dar nu avem studii controlate sau date clinice suficiente pentru a recomanda utilizarea lor pe scară largă.

Sinteză

Gama de tratamente pentru malnutriție la pacienții cu dializă este relativ largă. Întrebarea este ce tratament trebuie aplicat la ce pacient și când. Având în vedere limitele parametrilor biologici (inflamație), evaluarea antropometrică (reproductibilitate), DEXA (cost și complexitate) și scorurile funcționale (subiectivitate și reproductibilitate), monitorizarea greutății corporale este cel mai sensibil parametru pentru detectarea subnutriției . Prin urmare, am decis să ne concentrăm îngrijirea pe un arbore de decizie bazat pe variația greutății corporale în comparație cu greutatea sănătoasă (figura 1). Acest algoritm decizional se bazează și pe observațiile noastre personale care demonstrează că pierderea în greutate în comparație cu greutatea sănătoasă este bine corelată cu morbiditatea și mortalitatea din centrul nostru. 26

Pentru un pacient care nu este subnutrit, sfatul nutrițional obișnuit este oferit de un dietetician specializat. În cazurile de subnutriție moderată, este necesară consiliere nutrițională mai intensă cu sau fără introducerea SNO. O actualizare lunară va verifica dacă această abordare este suficientă. Dacă SNO-urile sunt slab tolerate, va fi oferit un NPID. În cele din urmă, în caz de subnutriție severă, sprijinul nutrițional enteral este oferit cât mai repede posibil și, în cazul unei contraindicații, NPID cuplat sau nu cu o intensificare a dializei.

Concluzie

Subnutriția la pacienții cu dializă este o problemă complexă, legată de o etiologie multifactorială și împovărată cu morbiditate și mortalitate ridicate. Criteriile de screening trebuie să fie simple pentru a permite clinicienilor să identifice devreme această problemă și să inițieze un management adecvat și bine direcționat.