Suport pentru NASH

obiective educaționale

Cunoașteți frecvența NASH și factorii de risc ai acesteia
Faceți cea mai bună utilizare a examinărilor neinvazive pentru a evoca diagnosticul
Știind cum să decidem o biopsie hepatică și interpretarea acesteia
Cunoașteți regulile igienice și dietetice demonstrate
Cunoașteți tratamentele validate și în curs de validare

Cele 5 puncte tari

NAFLD trebuie căutat la orice pacient cu rezistență la insulină, supraponderalitate, obezitate, sindrom metabolic, diabet de tip 2 sau teste anormale ale funcției hepatice.
Descoperirea imagistică a steatozei hepatice (indiferent de testul hepatic) ar trebui să caute parametrii sindromului metabolic.
Evaluarea neinvazivă a fibrozei hepatice este necesară pentru managementul pacienților.
Măsurile dietetice, activitatea fizică crescută și lupta împotriva unui stil de viață sedentar pot duce la pierderea în greutate semnificativă și durabilă.
Căutarea de noi medicamente este foarte activă.

Link-uri de interes
Abbvie, Gilead, MSD, Mayoli-Spindler, Intercept

Boala hepatică grasă metabolică (NAFLD) este un grup de anomalii ale ficatului. Acestea variază de la steatoză simplă la steatohepatită (steato-hepatită nealcoolică, NASH) care este asociată cu riscul de a progresa la fibroză, ciroză și carcinom hepatocelular. Prevalența medie a NAFLD în populația globală este estimată la 25,2%. Aproximativ 15-20% dintre persoanele cu NAFLD ar avea NASH [1] .

NAFLD este o patologie complexă, favorizată de rezistența la insulină care necesită un proces de diagnostic și management descris mai jos [2].

Procedura de diagnostic

Discutați despre diagnostic

Trebuie căutat un NAFLD (ultrasunete abdominale și testul funcției hepatice) la orice pacient cu rezistență la insulină (indice HOMA-IR ridicat: [glicemie (mmol/L) * Insulinemie (mIU/L)/22,5] ≥ 2 până la 3 - optim pragul trebuie să facă obiectul unor evaluări viitoare -), supraponderal, obezitate, sindrom metabolic (Tabelul I), diabet de tip 2 sau o anomalie inexplicabilă în testele funcției hepatice [3-4]. În schimb, descoperirea imagistică a steatozei hepatice (indiferent de testul hepatic) ar trebui să conducă la căutarea diferiților parametri ai sindromului metabolic [4].

3 elemente printre

H: Bărbat; F: Femeie; HDL: lipoproteină de înaltă densitate
Obezitate centrală	Dimensiunea taliei (variabilă în funcție de etnie): Subiect european: H ≥ 94 cm, F ≥ 80 cm Subiect american: H ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm Subiect asiatic: H ≥ 90cm, F ≥ 80cm
Trigliceride crescute	≥ 1,5 g/L (1,7 mmol/l) sau tratament specific
Reduceți colesterolul HDL	H: 20 g/zi)
Aportul industrial de fructoză	Evitați băuturile răcoritoare și alimentele bogate în fructoză industrială
Consumul de alcool	Păstrați aporturile mai mici decât recomandările (30 g/zi pentru bărbați, 20 g/zi pentru femei)
Cafea	Fără limitare hepatică
Exercitarea/activitatea fizică	≥ 150-200 min/săptămână de activitate fizică moderată până la intensă, aerobă, în 3 până la 5 ședințe (mers plin de viață, ciclism static ...) Exercițiile de rezistență sunt, de asemenea, eficiente Tipul activității fizice ar trebui să depindă de preferințele pacientului pentru a fi menținut pe termen lung Luptați împotriva sedentarismului

Tabelul II. Recomandări practice pentru gestionarea NAFLD, modificate în conformitate cu orientările EASL 2016 [4]

Măsurile dietetice, activitatea fizică sporită și lupta împotriva unui stil de viață sedentar sunt combinate pentru a permite o pierdere semnificativă și durabilă în greutate în timp. Aceasta trebuie să facă parte dintr-un proiect durabil de modificare a stilului de viață.

Tulburările alimentare (dependența de zahăr, sare, bulimie) ar trebui să facă obiectul tratamentului dependenței și/sau al terapiei comportamentale.

În caz de fibroză severă sau ciroză, se recomandă oprirea tuturor băuturilor alcoolice.

Medicamente

Deși este întotdeauna imperativ să se pună în aplicare măsurile de igienă și dietetice, uneori este extrem de dificil pentru unii pacienți să urmeze aceste măsuri pe termen lung. Prin urmare, este important să se identifice când ar fi necesară prescrierea medicamentelor, în funcție de gravitatea bolii hepatice.

Cu toate acestea, niciun medicament nu are în prezent autorizație de introducere pe piață pentru această indicație de către agențiile de sănătate americane sau europene.

Recomandările societăților învățate americane și europene sugerează utilizarea vitaminei E (800 UI/zi) [4, 8]. Cu toate acestea, siguranța sa pe termen lung nu este clar stabilită. Se crede că există un risc crescut de accident vascular cerebral hemoragic și cancer de prostată.

Pioglitazona este păstrată și de aceste recomandări internaționale [4, 8]. Cu toate acestea, utilizarea sa pe termen lung este asociată cu creșterea în greutate, un risc de osteoporoză sau chiar un risc de cancer al vezicii urinare, care nu a permis menținerea indicației sale în Franța.

Nu s-a demonstrat că metformina și acidul urso-deoxicolic îmbunătățesc semnificativ histologia ficatului și nu sunt recomandate.

Căutarea de noi medicamente este în prezent foarte activă în domeniul steatozei hepatice [9-10]. Printre potențialele medicamente ale viitorului, acidul obeticholic (agonist al receptorului Farnesoid X), elafibranor (dublu agonist al receptorului activat cu proliferator Peroxisom (PPAR) alfa și delta PPAR), cenicriviroc (antagonist al receptorilor de chemokine CC tip 2 (CCR2) și CCR5) și selonsertib (inhibitor al kinazei 1 reglatoare a semnalului apoptozei) sunt supuse unor studii terapeutice internaționale de fază 3 [11].

Modularea microbiotei intestinale cu ajutorul prebioticelor, probioticelor, sinbioticelor, antibioticelor sau chiar prin transplant fecal este o cale în curs de evaluare [12].

Chirurgie bariatrică

Chirurgia bariatrică, în special prin gastrectomie gastrică sau de mânecă, permite o pierdere semnificativă și durabilă în greutate în timp. Acest tratament permite rezolvarea steatozei, steatohepatitei (în 85% din cazuri) și fibrozei (în 50% din cazuri) la pacienții cu NASH, la 1 an după intervenția chirurgicală bariatrică [13-14].

Referințe

Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Epidemiologia globală a bolii hepatice grase nealcoolice - Evaluarea meta-analitică a prevalenței, incidenței și rezultatelor. Hepatologie 2016; 64: 73-84.
Rinella ME. Boala ficatului gras nealcoolic: o revizuire sistematică. JAMA 2015; 313:
2263-2273.
Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC și colab. Armonizarea sindromului metabolic: o declarație intermediară comună a Grupului operativ al Federației Internaționale a Diabetului pentru Epidemiologie și Prevenire; Institutul Național pentru Inimă, Plămâni și Sânge; American Heart Association; Federația Mondială a Inimii; Societatea internațională de ateroscleroză; și Asociația Internațională pentru Studiul Obezității. Circulaţie. 2009; 120: 1640-1645.
European Association for the Study of the L, European Association for the Study of D, European Association for the Study of O. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoolic grass boala hepatică. J Hepatol 2016; 64: 1388-1402.
European Association for Study of L, Asociacion Latinoamericana for el Estudio del H. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invazive tests for Assessment of liver disease severity and pronnosis. J Hepatol 2015; 63: 237-264.
Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, Barton D, Hull D, Parker R, Hazlehurst JM, și colab. Siguranța și eficacitatea Liraglutidei la pacienții cu steatohepatită nealcoolică (LEAN): un studiu de fază 2 multicentric, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Lancet 2015.
Anty R, Marjoux S, Iannelli A, Patouraux S, Schneck AS, Bonnafous S, Gire C, și colab. Consumul obișnuit de cafea, dar nu espresso, protejează împotriva fibrozei într-o cohortă compusă în principal din femei europene cu obezitate morbidă, cu NAFLD supus unei intervenții chirurgicale bariatrice. J Hepatol. 2012; 57: 1090-1096. .
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, și colab. Diagnosticul și gestionarea bolilor hepatice grase nealcoolice: Ghid de practică de către Asociația Gastroenterologică Americană, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice și Colegiul American de Gastroenterologie Gastroenterologie. 2012; 142: 1592-1609. Epub 2012 mai 1515.
Ratziu V, Harrison SA, Francque S, Bedossa P, Lehert P, Serfaty L, Romero-Gomez M, și colab. Elafibranor, un agonist al receptorului-alfa și -delta activat de proliferator Peroxisom, induce rezoluția steatohepatitei nealcoolice fără agravarea fibrozei. Gastroenterologie 2016; 150: 1147-1159 e1145.
Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ, Lavine JE, Van Natta ML, Abdelmalek MF, Chalasani N, și colab. Acid obeticholic ligand al receptorului nuclear Farnesoid X pentru steatohepatita non-cirotică, nealcoolică (FLINT): un studiu multicentric, randomizat, controlat cu placebo. Lancet 2015; 385: 956-965.
Ratziu V. Opțiuni noi de farmacoterapie pentru NASH. Dig Dis Sci 2016; 61: 1398-1405.
Leung C, Rivera L, Furness JB, Angus PW. Rolul microbiotei intestinale în NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13: 412-425.
Caiazzo R, Lassailly G, Leteurtre E, Baud G, Verkindt H, Raverdy V, Buob D și colab. Bypass gastric Roux-en-Y versus bandaj gastric ajustabil pentru a reduce boala hepatică grasă nealcoolică: un studiu longitudinal controlat pe 5 ani. Ann Surg 2014; 260: 893-898; discuție 898-899.
Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, Pigeyre M, Verkindt H, Labreuche J, Raverdy V și colab. Chirurgia bariatrică reduce caracteristicile steatohepatitei nealcoolice la pacienții cu obezitate morbidă. Gastroenterologie 2015;
149: 379-388; test e315-376.

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie