Tratamentul otrăvirii cu paracetamol

Acest articol este destinat profesioniștilor: este posibil ca termenii tehnici folosiți să nu fie înțelese de toți.

1. INTRODUCERE

O supradoză de paracetamol duce la saturația celor două căi principale de metabolism (glucuronid și sulfoconjugare). NAPQI supraproduce (NU-LAcetil-P-BenzoÎuinone-Eual meu) prin citocromul P450. Dacă în condiții normale NAPQI este legat în totalitate de glutation și nu este toxic, producția sa excesivă duce la saturația glutationului și NAPQI liber prezintă toxicitate hepatică.

N-acetilcisteina (NAC) ajută la refacerea depozitelor de glutation, care astfel pot remedia excesul de NAPQI și neutraliza toxicitatea acestuia. În plus, se crede că NAC are un efect asupra regenerării ficatului și o reducere a posibilului edem cerebral.
Din aceste motive, administrarea de NAC rămâne utilă chiar și la 24 de ore după ingestie.

Gravitatea afectării ficatului depinde de diverși factori, cum ar fi cantitatea ingerată, afectarea hepatică anterioară, rezerva de glutation și capacitatea sa de reînnoire, severitatea reacției inflamatorii în afectarea ficatului etc. Acest lucru explică marea variabilitate individuală a reacțiilor toxice la aceeași doză de paracetamol.

Foarte excepțional, s-au observat leziuni hepatice severe după ingestia unei doze normale de paracetamol, uneori cu rezultat fatal. În absența unei explicații satisfăcătoare, aceste reacții sunt considerate până în prezent idiosincratice.

2. REZUMAT

Nu există o singură recomandare internațională pentru modalitățile de tratament cu N-acetilcisteină (NAC) pentru otrăvirea cu paracetamol.

De nomograme există care fac posibilă determinarea din care nivelurile sanguine tratamentul trebuie început. Tratamentul va fi inițiat dacă rezultatul dozei de paracetamol este peste linia care determină pragurile de concentrație toxică. Această linie începe la a 4-a oră după ingestie, deoarece distribuția paracetamolului este completă în acest moment și continuă până la a 24-a oră după ingestie. Cele mai frecvent utilizate nomograme sunt cele pentru care tratamentul este inițiat de la un nivel de 200 mg/L de paracetamol măsurat timp de 4 ore. după ce luăm (UK) (1) și cele pentru care începem 150 mg/L (SUA, Australia, Noua Zeelandă ...) (2). Vă sugerăm să folosiți aceasta din urmă (Figura 1). Aceste nomograme sunt valabile numai în cadrul evenimentului singură luare. În prezența factori de risc (vezi tabelul 1), se sugerează reducerea la jumătate a valorilor din grafic. Prin urmare, tratamentul va începe pentru concentrații de 75 mg/L la ora 4 a post-ingestie. Alcoolismul cronic ca factor de risc este încă discutat (3,4).

Atitudinile diferitelor centre variază, de asemenea, în ceea ce privește cantitățile luate . În Marea Britanie, tratamentul este inițiat de la 150 mg/kg (75 mg/kg în prezența factorilor de risc), în timp ce majoritatea celorlalte țări utilizează doza de 200 mg/kg (100 mg/kg dacă sunt factori de risc) ca prag de intervenție . Vă sugerăm să utilizați pragul 150 mg/kg (75 mg/kg în prezența factorilor de risc).

Pe de altă parte, există în general un consens cu privire la momentul inițierii tratamentului . Dispunem până la 8 ore după administrare (unic) pentru a iniția prelucrarea. După această perioadă de 8 ore, riscul de afectare hepatică severă începe și crește rapid.

Pe liniile principale, sustinerea de o singură luare este format din:

Dozarea serică a paracetamolului

Dacă se poate obține rezultatul testului în termen de 8 ore după ingestie: așteptați rezultatul, apoi plasați-l pe nomogramă.

Dacă nu se poate obține numai după 8 ore după ingestie și dacă cantitatea ingerată este mai mare de 150 mg/kg (75 mg/kg dacă sunt factori de risc): începeți tratamentul fără a aștepta rezultatul.

Dacă aveți dubii cu privire la momentul administrării sau la cantitatea ingerată: începeți tratamentul.

3. NOMOGRAMĂ ȘI FACTORI DE RISC

Graficul 1: NOMOGRAMĂ

Atenție: În caz de factori de risc, înjumătățiți concentrațiile graficului!
Ex: la 7 ore pragul toxic este de 45 mg/L.

Unități PARACETAMOL

1 mg/L = 1 ug/ml = 6,61 umol/L

1 umol/L = 0,15 mg/L = 0,15 ug/ml

GREUTATE CORPORALA

Dacă greutatea este mai mare de 110 kg, calculați numărul de mg/kg pentru o greutate de 110 kg.

Tabelul 1. FACTORII DE RISC

Malnutriție, tulburări de alimentație, SIDA, fibroză chistică, hepatită C.

Inducția enzimatică: tratament cu carbamazepină, fenitoină, fenobarbital, rifampicină, primidonă, rifabutină, efavirenz, sunătoare etc.
(O creștere în γ GT poate fi un indicator al inducției enzimei).

Unități de alcool/săptămână: feminin:> 14; bărbat:> 21.

4. ASPECTE PRACTICE DE MANAGEMENT

4.1 PRIZĂ UNICĂ

În caz de luare mai putin decat 150 mg/kg (Admiterea în termen de 8 ore de la ingestie

Administra cărbune dacă captura datează din mai putin de o ora. Dacă este ingerată o formulare cu eliberare susținută, cărbunele poate fi administrat până la două ore după administrare.

Efectuați testele de laborator recomandate (a se vedea punctul 7). Dacă rezultatul dozare paracetamol (cel mai devreme 4 ore după administrare) posibil cunoscut în termen de 8 ore de la administrare, puteți aștepta înainte de a începe tratamentul cu N-acetilcisteină (NAC). La doar 8 ore după administrare, există riscul de toxicitate hepatică. În plus, evită posibilele efecte secundare ale NAC la persoanele care ar afla ulterior că nu au nevoie de ele. Aceste reacții adverse sunt mai frecvente în cazul nivelurilor scăzute de paracetamol (6).

Tratamentul cu NAC nu este necesar sau poate fi oprit dacă nivelul paracetamolului este sub linia nomogramei (vezi graficul 1). Pe de altă parte, va fi inițiat sau continuat dacă concentrația de paracetamol este peste această linie.

ATENȚIE: atunci când interpretați nomograma, luați în considerare factorii de risc (Tabelul 1) și toate situațiile în care absorbția este întârziată (a se vedea punctul 4.4)!

Tabelul 2. Simptome clinice

Timp de la ingerare

Admiterea între 8 și 36 de ore după ingestie

Începeți imediat tratamentul cu N-acetilcisteină (NAC) și efectuați teste de laborator la internare. În absența simptomelor clinice, dacă transaminazele sunt normale și dacă nivelurile serice de paracetamol sunt sub curbă (graficul 1) până la a 24-a oră sau nu mai sunt detectabile ulterior (> 24h), tratamentul cu NAC poate fi oprit.

Admiterea la mai mult de 36 de ore după ingestie

Dacă apar simptome, începeți imediat tratamentul cu NAC. În toate cazurile, efectuați testele de laborator de admitere.
Dacă paracetamolul este nedetectabil, transaminazele, creatinina și INR sunt normale, nu începeți tratamentul cu NAC sau opriți tratamentul care ar putea fi în desfășurare.

Timpul de ingestie necunoscut

Începeți imediat tratamentul. Dacă paracetamolul este nedetectabil, transaminazele, creatinina și INR sunt normale și nu există simptome clinice, tratamentul cu NAC poate fi oprit.

La sfârșitul tratamentului

La sfârșitul tratamentului, este indicată o nouă verificare a nivelurilor de paracetamol, transaminaze (ALT/AST) și INR. Dacă oricare dintre aceste teste este crescută, va fi necesară o doză suplimentară de 100 mg/kg timp de 16 ore. Controlul creatininei va ajuta, de asemenea.

4.2 PRESAREA CRONICĂ

Aportul cronic este definit ca administrarea repetată pe o perioadă mai mare de 8 ore.

Nomograma nu are niciun folos în utilizarea cronică. Cele mai importante criterii sunt apoi cantitatea luată, iar într-o a doua etapă rezultatele laboratorului.

Dacă captura medie este mai mare de 150 mg/kg/zi și în prezența simptomelor sau dacă întreaga cantitate de paracetamol a fost luată în decurs de 24 de ore, începeți tratamentul cu NAC direct și să efectueze analize privind admiterea (a se vedea punctul 7). La copiii tratați mai mult de 2 zile cu paracetamol, această limită este redusă la 100 mg/kg/zi și la 75 mg/kg/zi în prezența factorilor de risc, atât la adulți, cât și la copii. Dacă nu există simptome, puteți aștepta rezultatele testelor hepatice pentru a începe tratamentul cu NAC.

Paracetamol sub limita de detectare.

Și ALT și/sau AST normale.

fără tratament sau întreruperea tratamentului Tratamentul NAC.

Fără tratament este necesară dacă captura medie este mai puțin de 150 mg/kg/zi (limita raportată la 100 mg/kg/zi la copiii care au primit paracetamol mai mult de 2 zile și la 75 mg/kg/zi în prezența factorilor de risc, atât la adulți, cât și la copii).

La sfârșitul tratamentului, este indicată monitorizarea suplimentară a paracetamolului, transaminazelor ALT/AST și a nivelurilor INR. Dacă oricare dintre acestea este crescută, va fi necesară o doză suplimentară de 100 mg/kg peste 16 ore. Controlul creatininei va ajuta, de asemenea.

4.3 LUCRARE NECUNOSCUTĂ (timp și/sau cantitate)

Dacă nu este sigur că doza ingerată este mai mică de 150 mg/kg/zi (prima doză de paracetamol la 4 până la 6 ore după prima măsurare (7).

În caz de absorbție întârziată, este într-adevăr posibil ca prima doză să fie sub curbă și ca cea de-a doua să fie cu mult peste.

4.5 COPII (prima doză în 30 de minute sau chiar 1 oră (10). Alții spun că nu are nicio diferență (11).

1,150 mg/kg NAC în 200 ml dextroză 5% în 15 sau 30 de minute.

2. La o oră după începerea tratamentului, 50 mg/kg NAC în 500 ml dextroză 5% în 4 ore.

3,100 mg/kg NAC în 1000 ml dextroză 5% în 16 ore.

1,150 mg/Kg NAC în 3 ml/kg 5% dextroză în 15 sau 30 de minute.

2. La o oră după începerea tratamentului, 50 mg/kg NAC în 7 ml/kg 5% dextroză în 4 ore.

3,100 mg/kg NAC în 14 ml/kg 5% dextroză în 16 ore.

Soluția fiziologică 0,9% poate fi utilizată și în locul dextrozei. Efectuați controale la sfârșitul tratamentului și repetați doza de 100 mg/kg, dacă este necesar.

NOTĂ: Tratamentul cu NAC peste 24 de ore poate fi în continuare util. Într-adevăr, în timpul otrăvirii severe, este încă posibil să se găsească paracetamol în sânge după această perioadă. În plus, se crede că NAC are un efect asupra regenerării ficatului și o reducere a edemului cerebral.

Singurul produs disponibil în prezent în Belgia pentru tratamentul IV cu NAC este Lysomucil ®, furnizat în fiole de 3 ml și care conține 100 mg/ml de acetilcisteină.

6. Efectele secundare ale NAC

Cele mai frecvente reacții adverse sunt simptome ușoare, cum ar fi greață, vărsături și erupții cutanate. Rar, se pot observa urticarie, bronhospasm, hipotensiune arterială, angioedem. A fost raportat un singur caz de stop cardiac. Acesta din urmă a apărut în timpul unui tratament început la 2 ore după administrare, cu o concentrație crescută de paracetamol seric la a 2-a oră (12).

Până în prezent, au fost raportate 4 decese în timpul tratamentului cu NAC, dar relația de cauzalitate nu este întotdeauna clară (6). Doi dintre acești pacienți au primit un supradozaj intravenos mare (de 10 ori doza normală), un pacient cu astm a dezvoltat probleme respiratorii severe la 5 minute după începerea administrării NAC și a murit după o săptămână; literatura oferă puține detalii despre ultimul caz.

Frecvența (23 - 48%): similară pe cale orală sau intravenoasă.

Superior în caz de concentrație scăzută de paracetamol.

Superior la pacienții cu astm.

Superior la femei.

Severitate: IV> PO.

Cauză: eliberarea histaminei de către bazofile și neutrofile? Prin urmare, nu este o reacție alergică clasică.

Managementul efectelor secundare ale NAC

Fără tratament.

Continuați administrarea de NAC la jumătate din ritm (dacă nu există îmbunătățiri, administrați antihistaminice).

Continuați să administrați NAC la jumătate din viteză.

Angioedem/simptome respiratorii:

Antihistaminice și tratament simptomatic.

Opriți tratamentul cu NAC și începeți din nou după 1 oră fără simptome, la o rată redusă la jumătate (6).

7. ANALIZA DE LABORATOR

La internare: aceste teste sunt utilizate pentru a confirma intoxicația, pentru a monitoriza funcția renală și hepatică, pentru a verifica posibilitatea inducerii enzimei (factor de risc), pentru a detecta acidoză precoce și pentru a obține valori de bază pentru posibile evaluări viitoare.

Paracetamol (cel mai devreme 4 ore după administrare).

ALT/AST, γ GT și INR.

Creatinină și uree.

Glucoza (numai dacă aportul este cronic sau mai mare de 24 de ore).

În timpul tratamentului: pentru a verifica dacă, în ciuda tratamentului implementat, nu există deteriorări ale ficatului sau rinichilor.

La sfârșitul tratamentului: pentru a verifica dacă mai trebuie administrată o nouă doză de N-acetilcisteină (NAC) și pentru a verifica funcția rinichilor.

Utilitatea anumitor teste:

γ GT: crescută în caz de alcoolism sau administrarea de inductori enzimatici de ex. barbiturice sau fenitoină (FACTORI DE RISC!).

INR: doar un INR> 1,3 este semnificativ; se observă o ușoară creștere a INR după tratamentul cu NAC.

Creatinină: uneori există insuficiență renală fără afectare hepatică.

Uree: redus în caz de factori de risc: malnutriție, tulburări alimentare, SIDA și fibroză chistică.

Gazele din sânge: poate identifica acidoză metabolică care poate apărea uneori devreme în caz de aport masiv.

Glucoză: uneori se observă hipoglicemie.

8. TRANSPLANTAREA HEPATICĂ

Criterii de selecție pentru transplantul de ficat (13):

pH arterial grad 2.

Și creatinină> 3,4 mg/dl.

Și INR> 6,5.

sau

Lactat arterial> 3,5 mmol/L la internare.

sau> 3,0 mmol/L 24 de ore. după ingestie sau după perfuzie.

9. REFERINȚE

Wallace C.I., Dargan P.I., Jones A.L., supradozaj cu paracetamol: o diagramă de flux bazată pe dovezi pentru a ghida managementul. Emerg Med J. 2002 mai; 19 (3): 202-5.

Daly F.F., Fountain J.S., Murray L., Graudins A., Buckley N.A., Linii directoare pentru gestionarea otrăvirii cu paracetamol în Australia și Noua Zeelandă - explicație și elaborare. Med J August 2008 3 mar; 188 (5): 296-301.

Buckley N.A., Srinivasan J., Ar trebui să se utilizeze o linie de tratament mai mică atunci când se tratează otrăvirea cu paracetamol la pacienții cu alcoolism cronic?: Un caz pentru. Drug Saf. 2002; 25 (9): 619-24.

Dargan P.I., Jones A.L., Ar trebui să se utilizeze o linie de tratament mai mică atunci când se tratează otrăvirea cu paracetamol la pacienții cu alcoolism cronic?: Un caz împotriva. Drug Saf. 2002; 25 (9): 625-32.

Daly F.F., O'Malley G.F., Heard K., Bogdan G.M., Dart R.C., Evaluarea prospectivă a ingestiei repetate de acetaminofen supraterapeutic (paracetamol). Ann Emerg Med. 2004 oct; 44 (4): 393-8.

Sandilands E.A., Bateman D.N., Reacții adverse asociate cu acetilcisteina. Clin Toxicol (Phila). 2009 februarie; 47 (2): 81-8.

Cetaruk E.W., Dart R.C., Hurlbut K.M., Horowitz R.S., Shih R., Tylenol Extended Relief overdose. Ann Emerg Med. 1997 iulie; 30 (1): 104-8.

Dart R.C., Erdman A.R., Olson K.R., Christianson G., Manoguerra A.S., Chyka P.A., Caravati E.M., Wax P.M., Keyes D.C., Woolf A.D., Scharman E.J., Booze L.L., Troutman W.G., American Association of Poison Control Centers. Intoxicația cu acetaminofen: un ghid consens bazat pe dovezi pentru managementul în afara spitalului. Clin Toxicol (Phila). 2006; 44 (1): 1-18.

Grey T., Hoffman R., Bateman D., Paracetamol intravenos - o perspectivă internațională a toxicității. Clin Toxicol (Phila). 2011 (49): 150-152.

Rezumate ale Congresului internațional EAPCCT XXV. Ianuarie 2005 (43) 6: 437-438.

Kerr F., Dawson A., Whyte I.M., Buckley N., Murray L., Graudins A., Chan B., Trudinger B., The Australasian Clinical Toxicology Investigators Collaboration Studiu randomizat al diferitelor rate de perfuzie de încărcare a N-acetilcisteinei. Ann Emerg Med. 2005 apr; 45 (4): 402-8.

Cassidy N., Tracey J.A., Drew S.A., Stop cardiac după administrarea terapeutică de N-acetilcisteină pentru supradozajul cu paracetamol. Clin Toxicol (Phila). 2008 noiembrie; 46 (9): 921.

Bernal W., Auzinger G., Dhawan A., Wendon J., Insuficiență hepatică acută. Lancet. 17 iulie 2010; 376 (9736): 190-201

Porta R., Sánchez L., Nicolás M., García C., Martínez M., Lipsa de toxicitate după supradozajul cu paracetamol la un nou-născut extrem de prematur. Eur J Clin Pharmacol. 2012 mai; 68 (5): 901-2.

Dart R.C., Rumack B.H., Acetaminofen intravenos în Statele Unite: erori de dozare iatrogenice. Pediatrie. 2012 februarie; 129 (2): 349-53.

Olsson E., Didner C., Managementul supradozajului intravenos de paracetamol. XXXIII Congres Internațional al Asociației Europene a Centrelor de otrăvire și toxicologi clinici (EAPCCT) 28–31 mai 2013, Copenhaga, Danemarca. Clin Toxicol (Phila). 2013 noiembrie; 51 (4): 270.