Traumatismul umărului vârstnic

rezumat

Leziunile la umăr la vârstnici pot afecta osul și țesutul moale. Cele mai frecvente leziuni sunt fracturile humerusului proximal și rupturile manșetei rotatorilor. Ele sunt adesea sursa unei dizabilități funcționale semnificative care duce la pierderea independenței. Aceste leziuni pun chirurgul ortoped în fața deciziilor dificile de tratament. Este important să se ia în considerare tipul leziunilor, precum și profilul pacientului: vârsta, starea mentală, nivelul de disconfort și dificultatea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Calitatea oaselor (osteoporoză), precum și calitatea țesuturilor moi (leziuni degenerative ale țesuturilor cu vârsta) pot compromite rezultatele intervenției chirurgicale. Alegerea unui tratament optim poate fi o sursă de discrepanță: opțiune conservatoare sau chirurgicală. Se recomandă insistent imobilizarea pe termen scurt, în scopuri pur analgezice, urmată de reabilitarea individualizată.

Introducere

Leziunile vârstnice ale umărului pot implica os și/sau țesuturi moi. Ele sunt sursa unei disfuncții semnificative și adesea a unei pierderi de independență pentru pacient. Prin urmare, chirurgul ortoped se confruntă cu decizii terapeutice dificile, deoarece sechelele funcționale și dureroase pot depinde de tratamentul ales. Astfel, chirurgul trebuie să se integreze în decizia sa:

1. vârsta fiziologică;

2. starea mentală a pacientului (în special faptul de a putea participa activ la deciziile de tratament și de a urma prescripțiile);

3. nivelul de disconfort;

4. așteptările și nevoile funcționale ale pacientului;

5. existența comorbidităților;

6. dificultățile tehnice ale tratamentului în sine și posibilele sale consecințe pentru os și țesuturi moi.

Memento-uri anatomice

Din punct de vedere anatomic, umărul include elementele scheletice, articulațiile și țesuturile moi înconjurătoare. Oasele sunt: clavicula și scapula (scapula) la care se unește humerusul pentru a forma centura capsulară. Cele cinci articulații ale umărului sunt: articulația glenohumerală, acromioclaviculară, sternoclaviculară, scapulotoracică și subacromială.

Țesuturile moi ale umărului includ mușchii manșetei rotatorilor (formați din mușchii subscapulari, supraspinatus, infraspinatus și teres minori), mușchiul deltoid, capul lung al bicepsului și stabilizatorii scapulei (romboizi, elevator al scapula, trapez). Spre deosebire de articulația șoldului care este foarte congruentă, articulația umărului este un cap sferic sprijinit pe un glenoid plat. Prin urmare, mușchii manșetei rotatorilor stabilizează această articulație glenohumerală.

Umărul determină poziția mâinii în spațiu și protejează cutia toracică de șocuri. Asigură un dublu rol mecanic și structural. Rolul umărului este decisiv pentru poziționarea mâinii și pentru executarea gesturilor fine. Puterea și puterea sunt asigurate de musculatura extrinsecă (deltoid, pectoral, latissimus dorsi și serratus anterior). Musculatura manșetei permite mișcări fine și precizie.

Evaluarea radiologică

După traumatismul umărului, ar trebui obținute trei raze X standard simple, cunoscute sub numele de „seria traumatică” 1. Aceasta este o vedere anteroposterior strictă, perpendiculară pe planul scapulei, o vedere axilară și o vedere laterală sau de profil a lui Lamy. Scannerul CT este cea mai precisă metodă de evaluare a fracturilor proximale humerale. Pentru a evalua țesuturile moi ale umărului, în special manșeta rotatorului, este posibil să se combine ultrasunete, artrografie și RMN.

Diferitele leziuni ale umărului

Traumatism articular

Luxația este o pierdere completă a contactului dintre capul humeral și glenoid. În timp ce luxațiile primare ale umărului sunt frecvente la persoanele în vârstă, luxația recurentă este rareori o problemă, spre deosebire de ceea ce se observă la tineri. Cu toate acestea, luxațiile umărului la vârstnici sunt adesea asociate cu leziuni ale manșetei rotatorilor, precum și cu leziuni neurovasculare. 2.3 Dislocările umărului pot fi nerecunoscute la persoanele în vârstă 4,5, deoarece uneori trauma este considerată greșit nesemnificativă și nu necesită sfatul medicului. Mai mult de 90% din luxații sunt anterioare, adesea legate la vârstnici de o simplă cădere pe mână producând o răpire puternică cu rotație externă și expulzarea capului humeral din articulație.

Asocierea unei rupturi a manșetei rotatorilor cu o luxație a umărului este favorizată de degenerarea musculară și tendinoasă a diferitelor elemente ale manșetei. 6 Ruptura manșetei asociată cu luxația glenohumerală este mult mai frecventă la vârstnici, iar leziunea manșetei este, de asemenea, mai extinsă. Combinația dintre incapacitatea de a ridica în mod activ brațul și slăbiciunea în rotația externă este foarte sugestivă pentru o ruptură masivă a manșetei rotatorilor. În aceste cazuri, o ecografie poate confirma diagnosticul de ruptură a tendonului. Dacă nu se are în vedere repararea chirurgicală, nu este necesar să se efectueze RMN cuplat cu artrografie. Aceste examinări sunt utile în special pentru a specifica importanța rupturii sau degenerescenței musculotendinoase, informații necesare pentru a evalua reparabilitatea leziunii. Riscul de afectare a nervilor (nervul axilar, dar și plexul brahial) este frecvent în timpul luxațiilor la vârstnici. 7 Afectarea vasculară (artera sau vena axilară) este, de asemenea, mult mai frecventă din cauza implicării aterosclerotice.

Tratamentul unei luxații anterioare acute a umărului implică o reducere ușoară închisă sub sedare, posibil sub anestezie locală. Imobilizarea simplă timp de doar șapte până la zece zile pentru confortul umărului ar trebui urmată foarte repede de un program de reabilitare adecvat. Dacă persistă o instabilitate articulară cu reducere închisă cu succes sau un fragment osos intraarticular, poate fi discutată intervenția chirurgicală.

Tratamentul luxației cronice a umărului la vârstnici va depinde de severitatea durerii și de dizabilitatea funcțională. Mulți pacienți vor avea puțin disconfort; atunci nu este necesar niciun tratament. 5 Pentru cei cu insuficiență funcțională debilitantă sau durere severă și persistentă, poate fi indicată o intervenție chirurgicală.

Leziuni articulare acromioclaviculare și sternoclaviculare

Traumatismele articulațiilor acromioclaviculare și sternoclaviculare la vârstnici sunt rare și tratamentul este aproape întotdeauna conservator. Luxația anterioară spontană a articulației sternoclaviculare este mai frecventă la femeile în vârstă. Cel mai adesea, rămâne asimptomatic și nu se recomandă niciun tratament. Rar, aceste articulații sunt locul artritei reumatoide sau chiar al infecției și este un traumatism minor care va atrage atenția asupra unei patologii preexistente.

Fracturi

Fracturi de scapula

Fracturile omoplatului nu sunt frecvente la vârstnici. Astfel de leziuni pot fi găsite după o simplă cădere sau după un impact direct asupra părții posterioare a scapulei. Tratamentul nu necesită intervenție chirurgicală, ci stabilirea unei curele simple, în principal pentru a asigura confortul pacientului, urmată de mobilizare timpurie.

Fracturi de clavicula

Fractura claviculei are loc de obicei după o cădere sau o lovitură directă. Fracturile treimii mijlocii a claviculei sunt cele mai frecvente. Fracturile claviculare apar la toate vârstele, dar incidența lor crește după 75 de ani. 8 Osteoporoza, care se găsește în acest segment al populației, este incontestabil un factor care contribuie.

Tratamentul fracturilor de claviculă este aproape întotdeauna non-chirurgical: reținerea centurii umărului cu o curea. Imobilizarea trebuie să fie de scurtă durată pentru a evita orice rigidizare a umărului. Dacă în majoritatea fracturilor claviculei tratamentul este conservator, opțiunea chirurgicală este necesară în anumite situații: fractură deschisă, fractură închisă cu amenințare cutanată, fractură cu scurtare semnificativă. Fracturile vechi, neconsolidate trebuie verificate periodic. Cel mai adesea, nu necesită intervenție chirurgicală, cu excepția cazurilor de amenințare a pielii sau dureri reziduale.

Deși hamul (8 bandaje) este foarte frecvent utilizat în cazul unei clavicule rupte, sa constatat că este greoaie, dureroasă și uneori periculoasă: disconfort sever, necesitate frecventă de reajustare, compresie a plexului brahial.

Fracturile humerusului proximal

La populația în vârstă, incidența fracturilor humerusului proximal este mare, 9,10 comparabilă cu cea a fracturilor gâtului femural. Aproximativ 80% din fracturile proximale ale humerusului sunt nedemontate sau foarte puțin deplasate. În aceste cazuri, tratamentul rămâne conservator, fără intervenție chirurgicală: imobilizare într-o vesta sau un Velpeau. Cu toate acestea, chiar și cu mobilizarea timpurie, va exista adesea rigiditate reziduală a umărului.

Leziuni ale țesuturilor moi: manșeta rotatorului

Când vorbim despre leziuni ale țesuturilor moi ale centurii umărului, se referă în principal la leziuni ale manșetei rotatorilor. Leziunile manșetei depind îndeaproape de vârsta țesuturilor: vârsta cronologică, dar și uzura datorită activităților anterioare de ridicare a membrului superior. 13 Alterările degenerative ale manșetei rotatorilor apar de la vârsta de treizeci de ani. Aceste leziuni privesc în principal partea distală a tendonului supraspinatus atunci când este introdus în tuberozitatea mai mare. Din cauza acestor modificări degenerative, forța necesară pentru a provoca o ruptură a manșetei rotatorilor va scădea odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, chiar și traume minore la nivelul umărului pot duce la o ruptură completă a manșetei rotatorilor la o persoană în vârstă.

Dacă sindromul de durere posttraumatică a umărului la vârstnici implică în cea mai mare parte manșeta rotatorului, nu trebuie uitat de capul lung al bicepsului. Porțiunea lungă a bicepsului, în calea sa intraarticulară, poate intra în conflict cu arcul subacromial și poate fi cauza durerii reziduale. Tendonul bicepsului poate ieși, de asemenea, din canelură, după dezinserția tendonului subscapular.

Evaluarea persoanelor în vârstă cu traume de umăr ar trebui să includă o examinare neurologică atentă. Într-adevăr, o ruptură traumatică a manșetei rotatorilor poate fi asociată cu leziuni neurologice. Este evident că coexistența acestor două leziuni modifică prognosticul funcțional. 14

În caz de urgență, examenul clinic este adesea dificil din cauza durerii. Departe de traumă, un examen clinic atent va permite suspiciunea unei rupturi a manșetei: pierderea puterii, impotenței, pierderea rotației externe. Suspiciunea clinică a manșetei rotatorilor poate fi confirmată prin ultrasunete. Indicația pentru artrografie sau RMN-artrografie nu trebuie luată în considerare, decât dacă este planificată o operație. Un studiu recent a arătat clar că la vârstnici (> 65 de ani) care prezintă dureri nocturne asociate cu o slăbiciune a rotației externe, diagnosticul de rupere a manșetei a fost pus, și acest lucru fără alte examinări suplimentare. 15

Tratamentul unei rupturi a manșetei rotatorilor trebuie individualizat. Tratamentul inițial include odihnă și gheață, urmat foarte repede de un program de reabilitare care pune accentul pe consolidarea depresoarelor umărului și exerciții de decoaptare articulară. Scopul inițial al reabilitării este ameliorarea durerii. Îmbunătățirea funcției intervine într-un al doilea pas. Recuperarea funcțională rămâne imprevizibilă. În caz de eșec, poate fi propusă intervenția chirurgicală. Chirurgia implică de obicei decompresia spațiului subacromial și repararea tendonului. Cu toate acestea, în cazul unei rupturi majore, considerată ireparabilă, se poate limita la o simplă descompresie artroscopică subacromială. Decompresia subacromială va avea doar un efect analgezic, dar nu va avea efect asupra recuperării funcționale. Dacă coping-ul este reparabil chirurgical, există șanse mari ca pacientul să-și recapete funcția și mobilitatea corespunzătoare. 16

Reabilitare

În urma unui traumatism de umăr, mobilizarea timpurie garantează recuperarea funcțională a centurii de umăr. Provocarea noastră ortopedică este să putem reduce perioada de imobilizare pentru toate leziunile care nu au fost tratate chirurgical și, pentru cele care au fost, să furnizăm tehnici de fixare care să permită reabilitarea cât mai curând posibil.

Luând în considerare activitățile vieții de zi cu zi, este evident că funcția umărului este esențială atât pentru mobilitate, cât și pentru forță. Un umăr funcțional este necesar pentru a asigura independența pacientului vârstnic: mâncare, îmbrăcare, spălare. În plus, trebuie să ținem cont de rolul esențial al celor două centuri de umăr și ale celor două membre superioare pentru ambulație. Într-adevăr, în cazul osteoartritei șoldurilor sau genunchilor, în cazul leziunilor degenerative ale coloanei lombosacrale, în cazul unei fracturi a gâtului femural, pacientul vârstnic va trebui să utilizeze bastoane. Acest lucru ar putea să nu fie posibil în cazul unor leziuni traumatice asociate la umăr.