Utilizarea corectă a prednisonului în artrita reumatoidă

rezumat

Corticosteroizii, cel mai frecvent prednisonul oral, au fost folosiți încă din anii 1950 în tratamentul artritei reumatoide datorită eficacității lor imediate și a disponibilității limitate a altor tratamente în trecut. Numeroase studii au confirmat ulterior utilitatea prednisonului clinic, dar și în încetinirea leziunilor radiologice. Șaizeci de ani mai târziu, rămâne controversa cu privire la locul acestui tratament în artrita reumatoidă, datorită numeroaselor sale efecte secundare și existenței unor tratamente biologice eficiente specifice. În timp ce prednisonul poate fi utilizat în mod rezonabil în anumite situații, ca o punte către alte tratamente sau în apariția articulațiilor, ar trebui evitată utilizarea pe termen lung.

Introducere

Scopul tratamentului pentru artrita reumatoidă (RA) este de a obține remisiunea sau cel puțin o activitate scăzută a bolii. În acest scop, inițierea tratamentului trebuie considerată devreme (a se vedea articolul de K. Luong Ba și C. Gabay despre DMARD). Utilizarea prednisonului oral a arătat mai multe beneficii și că, în special la doze mici, rămâne o problemă actuală și controversată. Acest articol analizează efectele benefice și secundare asociate cu terapia cu corticosteroizi orali în RA și discută indicațiile sale.

Prevalența utilizării corticosteroizilor

La sfârșitul anilor 1990, frecvența utilizării prednisonului în populația generală a variat de la 0,5% la 1,75%. 1 Într-un studiu observațional recent care a evaluat utilizarea prednisonului la pacienții cu RA, o treime dintre aceștia se aflau la prednison de bază și două treimi au primit-o deja la un moment dat în timpul tratamentului. 2 Procentul este chiar mai mare (aproximativ 60%) la pacienții cu boală activă, după cum reiese din datele clinice, inclusiv multe studii terapeutice recente. 3

Efect clinic de tip „DMARD”

DMARD sunt prin definiție medicamente care modifică permanent evoluția bolii clinic și progresia leziunilor radiologice. Eficacitatea clinică a prednisonului a fost examinată în numeroase studii, fie în combinație cu un medicament antireumatic modificator al bolii (DMARD), fie în combinație cu mai multe DMARD sintetice și biologice. Aceste studii demonstrează un efect semnificativ asupra variabilelor clinice. Prednisonul are, de asemenea, un efect favorabil asupra progresiei leziunilor radiologice (Tabelul 1). Acest efect protector a fost confirmat printr-o meta-analiză care evaluează efectul prednisonului la doze mici (≤ 10 mg/zi) sau la scăderea rapidă a dozelor mari la progresia radiologică. 4 Acest efect pare să dureze câțiva ani (3-5 ani) după retragerea din prednison. 5,6 Mai recent, studiul CAMERA II a arătat că remisiunea (DAS28 7

Rezultatele studiilor controlate randomizate de DMARD cu sau fără prednison la pacienții cu poliartrită reumatoidă (RA) progresează de la 8 Un studiu a comparat administrarea de prednison la 7:30 a.m. sau 2:00 a.m. și a fost capabil să arate o îmbunătățire semnificativă a mai multor variabile clinice și o scădere a nivelului seric al interleukinei (IL) -6 atunci când tratamentul este luat noaptea. 9 În acest context, o nouă moleculă a cărei eliberare este întârziată cu aproximativ 4 ore (Modified-Release, MR) a fost dezvoltată și evaluată în două studii numite CAPRA 1 și 2 (Administrarea circadiană de prednison în artrita reumatoidă). 10,11 Primul studiu a comparat eficacitatea prednisonului tradițional (cu eliberare imediată, IR) administrat dimineața, comparativ cu prednison MR administrat seara la ora 22:00. La trei luni, grupul MR a avut o scădere semnificativă cu 33% de rigiditate matinală, fără nicio îmbunătățire a altor variabile clinice (durere, de exemplu). Celălalt studiu a arătat un efect mai puternic al prednison RM în comparație cu placebo.

Prin urmare, momentul administrării prednisonului poate influența eficacitatea acestuia. Prednison MR pare a fi benefic în primul rând la pacienții cu rigiditate matinală marcată, dar nu a fost comparat cu tratamentul standard cu prednison (IR) luat seara. Rețineți că prețul este de aproximativ zece ori mai mare decât cel al prednisonului standard.

Efecte secundare

Evaluarea efectelor secundare (SE) atribuibile prednisonului la pacienții cu RA nu este simplă. În primul rând, majoritatea studiilor incluse în meta-analize (a se vedea mai jos) au fost concepute pentru a evalua beneficiile terapiei cu corticosteroizi și rareori SE a acestora. Durata urmăririi în aceste studii a fost, de asemenea, prea scurtă pentru a demonstra orice efecte secundare semnificative, subestimând astfel riscurile prednisonului. O altă sursă de prejudecată este că prednisonul ar putea fi utilizat mai sistematic la pacienții cu RA activă și severă, la care anumite riscuri (infecție, comorbidități cardiovasculare (CV), osteoporoză) sunt intrinsec mai mari. Cu toate acestea, se pare că frecvența și severitatea SE sunt dependente de doză. Acestea sunt, cel puțin parțial, previzibile sau tratabile și recomandări pentru monitorizarea pacienților cu doze mici (sunt disponibile 12 și doze mai mari 13. Mai multe meta-analize publicate în ultimii ani au evaluat ES de prednison la doze mici.

Infecții

Un studiu prospectiv de evaluare a incidenței infecțiilor severe (care duce la spitalizare), într-o cohortă de pacienți cu RA înainte de epoca DMARD, a arătat, după analize multivariate, un risc crescut în prezența terapiei cu corticosteroizi (RR: 2,2; 95% CI: 1,5-3,4), factorii reumatoizi (RR: 2; 95% CI: 1,3-3) și fumatul activ (RR: 1, 6; 95% CI: 1-2,5). Acumularea tuturor celor trei factori înmulțește riscul relativ cu 7,4 (IC 95%: 3.3-16.8). 16

Un alt studiu a evaluat prospectiv riscul de spitalizare pentru pneumonie la pacienții cu RA. După ajustarea pentru alți factori potențiali de confuzie, utilizarea prednisonului a crescut riscul de spitalizare pentru pneumonie cu 70% într-o manieră dependentă de doză (Tabelul 2). 17

Riscul de spitalizare pentru pneumonie peste 3,5 ani la pacienții cu poliartrită reumatoidă (RA), în funcție de tratament