Diabetul de tip 2: ghid practic pentru a începe terapia cu insulină ambulatorie

rezumat

Acest ghid practic analizează insulinele utilizate în mod obișnuit - clasificate după durata acțiunii, stilouri injectoare și glucometre. Sunt descrise diferite strategii de terapie cu insulină în diabetul de tip 2, cu accent pe cele două forme de terapie cele mai frecvente: terapia orală combinată în timpul zilei și terapia cu insulină pe timp de noapte și terapia cu două injecții zilnice de insulină depozit. Sunt discutate avantajele și dezavantajele amestecurilor de insulină predefinite. În cele din urmă, acest articol amintește punctele esențiale ale pregătirii inițiale a unui pacient la care se începe terapia cu insulină în ambulatoriu.

Introducere

Începerea terapiei cu insulină nu este ușor pentru medicul primar. Într-adevăr, atunci când indicația a fost solicitată, aceasta din urmă poate fi rapid copleșită de cantitatea de insuline disponibile, de abundența stilourilor injectabile și a dispozitivelor de auto-monitorizare a glicemiei.

Acest articol este destinat să fie practic și, fără a fi exhaustiv, oferă o procedură și repere pentru începerea și efectuarea terapiei cu insulină la diabetici de tip 2.

Inventar de insuline și echipamente de injecție disponibile

Gama de insuline utilizate în mod obișnuit este prezentată în Tabelul 1. Ele sunt diferențiate în funcție de timpul lor de acțiune. Există patru grupe principale: insuline de depozit (tip NPH), insuline rapide, analogi rapide și analogi lenti. Există amestecuri de insulină rapidă și insulină de depozit (NPH) și amestecuri de insulină rapidă de analog și de insulină de depozit. Nu există amestec între un analog rapid și un analog lent, acesta din urmă trebuind întotdeauna injectat singur. Pentru întreaga gamă de insuline de depozit, insuline rapide și analogi rapizi, există flacoane de 10 ml pentru puncție pentru injecție cu seringă, pixuri de unică folosință și stilouri de injecție durabile în care se schimbă cartușul. Acest material este prezentat în Figura 1. Exemple de prescripție sunt prezentate în Tabelul 2.

Diferitele strategii de tratament cu insulină

Studiul UKPDS a arătat în mod clar că controlul glicemic se deteriorează de-a lungul anilor, necesitând o ajustare treptată a tratamentelor utilizate. În mod clasic, va trebui să trecem de la o dietă singură la un medicament a cărui doză zilnică va trebui crescută, apoi la două (posibil trei) medicamente, apoi la insulină.

O situație clasică a diabetului de tip 2 sub tratament oral timp de câțiva ani este reprezentată de o creștere progresivă a nivelului de zahăr din sânge dimineața, pe care creșterea dozei de medicamente nu o poate conține; cel mult se obține o scădere periculoasă a nivelului de zahăr din sânge la sfârșitul după-amiezii. Această creștere a nivelului de zahăr din sânge dimineața (reflectând subinsulinizarea nocturnă cu gluconeogeneză necompensată) poate duce la o creștere a nivelului de HbA1C peste valorile țintă (7,0%). Aceasta reprezintă indicația pentru terapia cu insulină nocturnă, combinată cu terapia orală existentă în timpul zilei. În această situație, injecția de insulină depozit (NPH) sau un analog lent la culcare va fi alegerea corectă (Figura 2). Doza de insulină recomandată la început este de 8 unități, care trebuie crescută cu două unități la intervale de 24 până la 72 de ore, în funcție de nivelul glicemiei în jeun a doua zi. Ținta este în mod ideal niveluri de zahăr din sânge cuprinse între 4,5 și 6 mmol/l, în toate cazurile nu depășind 7 mmol/l. Odată ce zahărul din sânge în post s-a normalizat, va fi important să reduceți doza de sulfoniluree utilizată (de exemplu Amaryl®, Daonil®, Diamicron®, Glutril®) pentru a preveni hipoglicemia după-amiaza (risc mai mare în timpul activității fizice).

Acest regim de tratament combinat insulină-orală pe timp de noapte poate fi adecvat pentru perioade de până la câțiva ani. Cu timpul, însă, pe măsură ce secreția de insulină endogenă scade, tratamentul oral (în special sulfoniluree) va deveni insuficient: profilul glicemic în timpul zilei se va deteriora, ducând din nou la creșterea nivelului de HbA1C peste 7%. Aceasta reprezintă indicația pentru o insulinizare mai completă, acoperind mai bine nycthemère și glicemia postprandială. Prin urmare, este timpul să înlocuiți sulfonilureele care au devenit ineficiente prin terapia cu insulină care acoperă 24 de ore. În funcție de caz, se poate decide înlocuirea întregului tratament oral cu insulină sau decide menținerea medicamentelor facilitând efectul insulinei-metformină și glitazonelor. Această alegere depinde mai ales de fenotipul pacientului: vom menține cu plăcere medicamente care scad rezistența la insulină la pacienții obezi cu talie mare.

Regimul clasic de terapie cu insulină pentru diabetul de tip 2 este cel care cuprinde două injecții de insulină de depozit (NPH), dimineața la trezire și la culcare (Figura 3). În prezent, insulina de depozit este ușor înlocuită în acest regim cu un analog lent, Levemir ®, al cărui profil de acțiune este destul de suprapus celui de insulină NPH.

În practica ambulatorie, este sigur să începeți cu o doză zilnică totală de 0,3 U/kg greutate corporală, împărțită în două injecții de două treimi din doza totală dimineața și o treime la culcare. Astfel, o persoană care cântărește 80 kg va primi 24 U în prima zi, împărțită în 16 U dimineața și 8 U la culcare. Aceste doze trebuie ajustate în următoarele zile în funcție de rezultatele glicemiei pe stomacul gol și înainte de masa de seară, urmărind rezultate care să nu depășească 6-7 mmol/l. Glicemia de post reflectă doza de insulină cu o seară înainte de culcare, iar glicemia dinaintea cinei reflectă doza de insulină de dimineață. Astfel, glicemia în repaus crescută în mod repetat nu ar trebui să mărească doza de insulină dimineața, ci cea la culcare. La fel, glicemia prea scăzută seara de mai multe ori nu ar trebui să reducă doza de insulină noaptea, ci cea a dimineții.

Având în vedere acțiunea maximă a insulinelor NPH (în jur de 6 până la 10 ore după injectare), este întotdeauna de preferat să se injecteze târziu la culcare: astfel efectul maxim al acestei insuline scade la sfârșitul nopții, când nevoile fiziologice de insulină sunt în punctul cel mai înalt. Dacă avansăm injecția cu insulină NPH în timpul mesei de seară, acțiunea maximă a acestei doze de insulină cade la miezul nopții, când cerințele fiziologice de insulină sunt scăzute: riscul de a induce hipoglicemie nocturnă este astfel mai mare.

Într-un număr mare de cazuri, și în special la pacienții tineri, acest regim cu două lovituri nu este suficient, iar insulina rapidă trebuie introdusă la micul dejun și la cină pentru a controla profilul glicemic postprandial (Figura 4). Ca și în zilele noastre, majoritatea pacienților folosesc stilouri injectoare mai degrabă decât seringi, aceasta implicând administrarea a două injecții (insulină rapidă sau analog rapid și insulină NPH lentă) înainte de micul dejun, ca prim pas.

Înlocuirea insulinei rapide cu un analog rapid face posibilă controlul mai bun al excursiei glicemice postprandiale prin limitarea riscului de inducere a hipoglicemiei tardive (3-4 ore postprandiale) (figura 5). În timp ce insulina rapidă trebuie, în principiu, injectată cu 45 până la 30 de minute înainte de începerea mesei, ceea ce nu este ușor de observat în viața de zi cu zi, analogul rapid trebuie injectat la începutul mesei („prick-eat»), mai simplu și practică mai naturală.

Odată ce proporțiile acestor două insuline au fost definite, puteți prescrie un amestec de insuline deja pregătit și puteți utiliza un stilou care conține acest amestec predefinit. Gama largă de insuline Mixtard ® permite realizarea acestei simplificări destul de ușor. Cu toate acestea, utilizarea amestecurilor de insulină predefinite limitează posibilitățile de a spori ajustările tratamentului, împiedicând modificarea dozei unei insuline separat de cealaltă: astfel avantajul de a face o singură injecție interferează negativ cu flexibilitatea tratamentului care a fost inițial poartă.

În ceea ce privește amestecurile de insulină, este interesant de știut că două companii farmaceutice producătoare de insulină (Eli Lilly și Novo Nordisk) au în prezent stocuri mari nevândute de amestecuri predefinite de insulină analogă rapidă și insulină NPH (Humalog Mix 25 și 50 ® și NovoMix 30 ®): această situație îi împinge pe divizia de marketing să promoveze utilizarea acestor amestecuri ca tratament de primă linie în diabetul de tip 2, cu o injecție la micul dejun și o injecție la masa de seară. Utilizarea unui amestec cu masa de seară implică faptul că vârful acțiunii insulinei NPH cade la mijlocul nopții, așa cum s-a menționat mai sus, rezultând un risc crescut de hipoglicemie nocturnă comparativ cu o injecție cu NPH la culcare. Ar fi regretabil și deranjant dacă cererile de marketing ale companiilor farmaceutice ar putea modifica practica medicală bazată pe dovezi.

Diabetul de tip 2 afectează pacienții mai tineri și mai tineri pentru care speranța de viață este lungă; pentru a le proteja cât mai bine posibil de complicațiile diabetului, este esențial un control glicemic strict cât mai devreme posibil în cursul bolii. Ca urmare, devine din ce în ce mai frecventă utilizarea unor scheme de terapie cu insulină intensificată în diabetul de tip 2, similar cu diabetul de tip 1.

Un regim clasic de terapie cu insulină intensificată implică injectarea de insulină rapidă înainte de fiecare masă principală și injectarea insulinei de depozit (NPH) la culcare pentru a acoperi necesitățile de insulină de bază noaptea. Această diagramă, cunoscută și sub denumirea de bazal-bolus, este ilustrată în figura 6. Nictemera este astfel împărțită în patru perioade distincte dimineața, după-amiaza, seara și noaptea, care trebuie echilibrate independent. Dozele de insulină rapidă sunt, de obicei, cuprinse între 4 și 8 unități pe masă, uneori mai multe, iar doza de insulină depozit NPH la culcare este de obicei echivalentă cu suma celor trei doze de insulină rapidă.

Pentru a optimiza controlul glicemic postprandial, prin minimizarea riscului de hipoglicemie tardivă postprandială, insulina rapidă poate fi înlocuită cu un analog rapid care va avea avantajul de a putea fi injectat la masa, după cum sa menționat mai sus. Cu toate acestea, întrucât durata acțiunii analogului rapid depășește cu greu două ore, în această schemă este necesar să adăugați o doză mică (de ordinul a 8-12 unități) de insulină depozit (NPH) dimineața. să efectueze o insulinizare bazală târziu dimineața, după-amiaza și seara, perioade în care analogul rapid nu mai acționează (figura 7).

În prezent, tendința este de a înlocui insulina depozit NPH cu un analog lent, conform figurii 8. Analogul lent poate fi Levemir ®, de preferință administrat în două doze dimineața și seara sau Lantus ®, într-o singură doză. . În această schemă, suma celor trei injecții ale mesei cu analogul rapid este în general echivalentă cu doza totală a analogului lent. Avantajele analogilor lenti, comparativ cu insulina depozit NPH, sunt enumerate în Tabelul 3. Cel mai distinct avantaj este reducerea frecvenței hipoglicemiei, în special nocturnă. Rețineți că analogii de insulină lentă sunt solubili, deci par transparenți și nu este nevoie să agitați flaconul sau stiloul injector înainte de injectare.

Autocontrol glicemic

Autocontrolul glicemic regulat este corolarul terapiei cu insulină. Va face posibilă ajustarea dozelor de insulină și monitorizarea adecvării tratamentului în timp. Principiul este plasarea unui control glicemic în punctul de impact (efect maxim) al insulinelor utilizate (tabelul 1). Scopul este de a obține valori preprandiale între 4,5 și 7,0 mmol/l cel mult și valori postprandiale care nu depășesc 10 mmol/l.

La începutul tratamentului cu insulină, se recomandă măsurători zilnice ale glicemiei în momentul acțiunii maxime a insulinelor utilizate (de exemplu, înainte de micul dejun și înainte de masă, în cazul unui tratament cu două doze. Injecții cu insulină NPH), pentru pentru a ajusta rapid dozele de insulină. Când sunt atinse dozele de croazieră, frecvența controalelor glicemiei poate fi redusă. Se recomandă menținerea, cel puțin, a unui control glicemic dimineața și seara cu o rată de două zile pe săptămână. Pacienții mai tineri tratați cu 3 sau 4 injecții zilnice de insulină necesită, desigur, controale glicemice mai frecvente, inclusiv valori înainte de prânz, la culcare și postprandiale.

Lista celor mai utilizate glucometre din sânge și stilourile corespunzătoare pentru mușcătură apare în figura 9. Cu dispozitivele Freestyle, One Touch Ultra și Ascensia, este posibil să se ia o picătură de sânge din mână (eminență de tipul tenar și hipotenar) sau pe antebraț, care salvează vârfurile degetelor, care sunt mai sensibile. Pentru persoanele cu deficiențe de vedere, dispozitivele Freestyle Freedom și Precision Xceed au avantajul de a afișa numere foarte mari.

Educația inițială a pacientului

Inițierea tratamentului ambulator cu insulină necesită timp din partea medicului și a asistentului său: este nevoie de cel puțin o oră pentru a da primele instrucțiuni de pornire. Pacientul trebuie, desigur, să fie instruit în tehnica injectării insulinei și a autocontrolului zahărului din sânge, dacă nu o practică deja.

Recomandări dietetice ar trebui să fie furnizate de la început, cu scopul de a distribui bine carbohidrații pe tot parcursul zilei, introducând gustări (15 g de carbohidrați) la jumătatea dimineții, după-amiaza și la culcare. Aceasta implică faptul că pacientul este capabil să identifice carbohidrații din dieta sa.

Posibilitatea hipoglicemiei induse de insulină trebuie explicată rapid pacientului: lista principalelor semne de hipoglicemie (tabelul 4) și corectarea prin aportul imediat de 15 g carbohidrați (4 bucăți de zahăr) chiar dacă masa ar trebui să urmeze în cinci minute. Aceasta înseamnă să aveți zahăr disponibil în orice moment în buzunar, în cutia cu mănuși etc.

În cele din urmă, pacienții care practică sportul ar trebui să fie informați cu privire la efectul hipoglicemiant al activității fizice, acționând în sinergie cu insulina: compensarea acestui efect prin administrarea unui supliment de carbohidrați (15-20 g) trebuie să fie prescrisă.

Astfel, pregătirea inițială esențială se bazează pe cele patru puncte enumerate în Tabelul 5.

Acest antrenament al pacientului trebuie făcut în primele 48 de ore de la terapia cu insulină.