Diagnosticul și gestionarea infecțiilor osteoarticulare acute la copii

Nicole Le Saux

Societatea canadiană de pediatrie, Comitetul pentru boli infecțioase și imunizare, Ottawa, Ontario

rezumat

Osteomielita acută hematogenă și artrita septică acută nu sunt mai puțin frecvente la copii și trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial al durerii și pseudoparalizei membrelor. La copii, majoritatea infecțiilor osoase sunt cauzate de inocularea de sânge a bacteriilor în oase. Staphylococcus aureus și Kingella kingae sunt cei mai frecvenți agenți patogeni. Un chirurg ortoped ar trebui să evalueze prompt copiii cu artrită septică pentru aspirație și posibila debridare a osteomielitei concomitente. Tratamentul empiric optim după o cultură adecvată continuă să fie cefazolinul intravenos. În majoritatea cazurilor, trecerea la antimicrobiene orale trebuie făcută atunci când starea clinică a pacientului s-a îmbunătățit și markerii inflamatori au scăzut. În majoritatea cazurilor de osteomielită necomplicată, recomandările actuale sunt administrarea terapiei antimicrobiene timp de trei până la patru săptămâni, mai degrabă decât cele șase săptămâni recomandate anterior.

Osteomielita hematogenă este frecventă în cabinetele medicilor și în camera de urgență. În țările industrializate, incidența este cuprinsă între unul și 13 cazuri la 100.000 de copii (sau 2,38 cazuri la 1.000 de spitalizări) și este mai frecventă la copiii mici (1-3).

Această declarație de poziție este dedicată osteomielitei acute (AO) și artritei septice acute (AS) cauzată de inocularea hematogenă a bacteriilor în oasele și articulațiile copiilor sănătoși anterior. Exclude infecțiile capului și gâtului, infecțiile cauzate de proteze și cele care rezultă din răspândirea directă sau contiguă (de exemplu, secundară traumei, intervențiilor chirurgicale sau fracturilor). De asemenea, nu se concentrează asupra infecțiilor cu simptome care persistă mai mult de o lună sau AS cauzate de infecția gonococică diseminată.

PATOGENEZĂ ȘI DEFINIȚII

Definiția patologică a osteomielitei este inflamația osoasă și a măduvei osoase rezultată din infecția cu un agent patogen microbian. De obicei, OA este definită de simptome care durează mai puțin de două săptămâni, deși microorganismele și evoluția clinică par similare la pacienții ale căror simptome persistă până la patru săptămâni. În schimb, osteomielita cronică este definită de simptomele care persistă mai mult de o lună în prezența osului avascular (sechestrarea osoasă) singur sau înconjurat de o nouă formare osoasă (involucru), caz în care este un abces al lui Brodie.

De obicei, sursa bacteriemiei care provoacă OA sau AS nu este evidentă din punct de vedere clinic; pielea sau membranele mucoase colonizate ale căilor respiratorii ar fi, prin urmare, cele mai probabile puncte de intrare. Bacteriile responsabile de OA, inclusiv Staphylococcus aureus, Kingella kingae, Streptococcus pneumoniae și Streptococcus pyogenes, colonizează adesea căile respiratorii superioare (4-6). K kingae are o rată de colonizare deosebit de mare (12%) la sugari, care scade treptat (6%) la copiii mai mari (7).

OA poate apărea în orice os, dar metafiza oaselor tubulare lungi, cum ar fi femurul, tibia sau humerusul, este cel mai frecvent loc (8,9). La metafiză, artera hrănitoare se termină în bucle arteriale mici care se golesc în sinusoidele venoase. Se speculează că bacteriile pot migra din vase în sângele acumulat acolo (posibil de la traume minore), se pot replica și pot provoca supurație. Toxinele bacteriene, citokinele inflamatorii, ischemia și poate chiar leucocitele promovează distrugerea osoasă localizată. Dacă există supurație în metafiza oaselor, infecția se poate răspândi în zonele subperiostale adiacente și apoi în țesuturile moi care le acoperă.

AS poate apărea împreună cu OA, în special la copiii cu vârsta sub doi ani ale căror vase transfizare pot contribui la răspândirea infecției. În plus, capsula articulară iese din placa epifizară la sugarii mai tineri, ceea ce favorizează răspândirea din metafiză. Conform tehnicilor de imagistică prin rezonanță magnetică sensibilă (RMN), incidența OA asociată cu SA este mai mare la copiii mai mici. Într-adevăr, se observă la 37% dintre copiii sub doi ani, dar la doar 17% dintre cei peste zece ani (10).

MANIFESTARI CLINICE

O suspiciune clinică de OA sau AS trebuie menținută cu o prezentare acută de șchiopătare sau pseudoparaliză (mișcare sau utilizare redusă) într-o zonă afectată. Adesea, durerea este singurul simptom. Este posibil ca febra să nu fie o caracteristică dominantă la prezentare, dar crește probabilitatea OA sau AS. Sugarii sau nou-născuții pot suferi de semne nespecifice care pot fi interpretate greșit ca traume.

Când infecția metafizară s-a răspândit pentru a forma un abces adiacent în periost și afectarea osoasă este superficială, pot exista edem localizat sau fluctuație și eritem la locul leziunii. Când simptomele se manifestă în primul rând ca dureri cutanate, dureri ale țesuturilor moi, edem și eritem, celulita acută sau fasciita ar trebui să facă parte din diagnosticul diferențial.

Semnele și simptomele clinice ale OA și AS se suprapun adesea, în special cu afectarea articulației șoldului. Prin urmare, este dificil să se determine dacă durerea copilului este în metafiza femurală sau în articulația femoroacetabulară. Caracteristicile unice pentru AS includ edem articular specific, revărsat articular și durere la mișcarea articulației izolate. Infecția oaselor pelvine nu este ușor de diagnosticat, deoarece durerea este dificil de localizat, semnele de inflamație sunt mai puțin evidente, iar prezentarea poate fi confundată cu un proces intraabdominal. AO trebuie întotdeauna luat în considerare în cazurile de bacteriemie S. aureus fără sursă aparentă.

Cursul clinic al OA și AS cauzat de S aureus rezistent la meticilină (SARM) pare a fi mai sever și asociat cu mai multe complicații decât dacă S aureus este susceptibil la meticilină (SARM) (11-14). De obicei, OA și SA de la K kingae sunt mai ușoare și mai subacute decât infecțiile cu S aureus, dar sunt raportate și unele cazuri severe de K kingae (15-17).

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Condițiile de luat în considerare în diagnosticul diferențial la copiii cu potențial pentru OA sau SA sunt prezentate în Tabelul 1 (18-25). Potrivit unor autori, dacă proteina C-reactivă (PCR) este normală sau scăzută în primele câteva zile după o prezentare acută, probabilitatea OA sau AS este scăzută (26-28). Alte afecțiuni medicale sistemice de luat în considerare includ prezentări acute de artrită idiopatică juvenilă și artrită reactivă secundară infecției sau lupusului eritematos. Sifilisul congenital poate fi, de asemenea, însoțit de pseudoparaliză datorată periostitei sau osteitei unilaterale sau bilaterale sau leziunilor litice localizate în metafiza oaselor lungi.

tabelul 1.

Diagnosticul diferențial selectat al durerii acute care provoacă șchiopătare sau pseudoparaliză