Fistula prostatică postoperatorie după fotovaporizare cu laser XPS cu lumină verde de 180 W: aproximativ două cazuri

Locul fotovaporizării cu laser de prostată (PVP) în gestionarea hipertrofiei benigne de prostată (BPH) oferă o posibilă alternativă la rezecția transuretrală standard a prostatei (TURP). Laserul PVL GreenLight XPS 180 W s-a dovedit a fi eficient și non-inferior în ceea ce privește complicațiile [1 Bachmann A., Tubaro A., Barber N., d'Ancona F., Muir G., Witzsch U., Și colab. . Vaporizare cu laser Greenlight XPS de 180 W versus rezecție transuretrală a prostatei pentru tratamentul obstrucției prostatice benigne: rezultate de siguranță și eficacitate pe 6 luni ale unui studiu multicentric european randomizat - Studiul GOLIATH Eur Urol 2014; 65 (5): 931-942 [cross-ref]

postoperatorie

Fistulele compartimentului prostatic postoperator sunt rare. Cu toate acestea, acestea reprezintă complicații potențial grave ale PVP cu laser. Raportăm aici gestionarea fistulelor de prostată post-PVP. Un tip anterior de simfizită complicată și unul posterior.

Domnul B, în vârstă de 69 de ani, a avut o primă incizie cervicoprostatică pentru boala gâtului vezicii urinare în 2006, incizată din nou două luni mai târziu pentru recurență.

În august 2016, s-a făcut o indicație pentru PVL cu laser de prostată GreenLight din cauza reapariției unui sindrom obstructiv. Prostata a fost mică (30 g), debitul maxim la 10 ml/s. Endoscopia a relevat restenoza colului uterin și a doi lobi prostatici adiacenți. Gestul a durat 28 de minute, oferind 157.000 de jouli (80-100 de wați). Cateterul vezical a fost îndepărtat pe D1 fără complicații postoperatorii.

Hematuria repetată a apărut în octombrie 2016, cu durere localizată în pliurile inghinale bilaterale, care radiază pe partea interioară a coapsei și șchiopătarea dureroasă a membrului inferior stâng.

S-a decis revizuirea intervenției chirurgicale cu rezecția gâtului și uretrotomia cu ansa monopolară pentru scleroza uretrală. Nu a îmbunătățit durerea și a dus la incontinență urinară totală.

Apoi, a fost internat în reumatologie în februarie 2017, în urma unei urgențe, cu o creștere a impotenței sale funcționale dureroase și febrile timp de câteva săptămâni. Ecografia, apoi RMN și CT (Figura 1) au descoperit osteoartrită a simfizei pubiene, comunicând cu compartimentul de prostatectomie, a cărui suprafață anterioară era necrotică. În stânga, un abces alimentat de o fistulă în uretra prostatică sa dezvoltat în detrimentul compartimentului adductor (Figura 2).

profil uroTDM, contrast de urină în contact cu osul pubian.

Felie axială RMN, abces în detrimentul compartimentului adductor stâng.

Puncția a fost pozitivă la Escherichia Coli multirezistent, am introdus antibioterapia cu Rocéphine 2 g/zi.

Confruntat cu această fistulă prostatopubiană, complicată de osteoartrita simfizară abcesă și o imagine a incontinenței urinare totale, am propus o cistoprostatectomie cu șunt non-continental tip Bricker.

Procedura a fost efectuată în martie 2017. În timpul disecției prostatei, suprafața anterioară a compartimentului a fost complet deschisă în contact cu simfiza pubiană, foarte aderentă la aceasta cu fibroză periferică a întregului spațiu Retzius (Figura 3).

Calea fistuloasă cu un singur ochi în detrimentul compartimentului prostatei.

Urmărirea a fost favorabilă la 3 luni cu rezolvarea sindromului inflamator, dispariția totală a simptomelor dureroase și reluarea activității normale fără impotență funcțională. Am continuat terapia cu antibiotice 6 săptămâni postoperator.

M. J., în vârstă de 68 de ani, prezentat cu BPH, adenomul a fost estimat la 80 g la ultrasunete, debitul maxim a fost de 7 mL/s cu antecedente de retenție acută de urină. O lumină verde cu laser PVP a fost efectuată în ianuarie 2016. Durata de funcționare a fost de 59 de minute, 209.782 de juli livrați (80 de wați la gâtul vârfului și vezicii urinare și 180 de wați pentru lobi).

Pe D1, când a fost îndepărtat cateterul vezicii urinare, el a experimentat scurgeri de urină din anus. Această simptomatologie clinică a fost puternic în favoarea unei fistule prostatorectale, cu toleranță clinică bună.

Am pus un cateter vezical la loc, combinat cu o dietă fără reziduuri.

La o lună de la operație, nicio descărcare anală nu trebuia să fie deplorată. Cistografia retrogradă (Figura 4) a găsit un aspect al fistulei oarbe fără cale intra-rectală, permițând ablația cateterului vezicii urinare.

Sala de operație, deschidere largă a compartimentului prostatei în partea anterioară.

Domnul J a reluat urinarea naturală fără nicio trecere ulterioară. Urmărirea la 6 luni a fost favorabilă fără reapariția fistulei sau disurie.

Pentru cazul nr. 1, diagnosticul este adesea dificil de pus și duce la o întârziere a diagnosticului în fața simptomelor îndepărtate de sfera urinară. Rețineți că în timpul reluării intervenției chirurgicale la 2 luni, leziunea a trecut neobservată în timp ce pacientul este deja simptomatic.

Actul radical al cistoprostatectomiei radicale cu Bricker poate fi discutat. Alegerea noastră a fost motivată de impotența funcțională dureroasă și de nevoia pacientului de a obține un control definitiv al incontinenței.

În cazul n o 2, fistulizarea posterioară a fost rapid simptomatică, am efectuat o vindecare îndreptată pe o sondă. Nici complicația nu a fost văzută intraoperator.

Raportăm primul caz de drenaj simplu al vezicii urinare pentru tratarea unei fistule cu laser PVP. Este posibilă o bună toleranță clinică și gestionarea timpurie a fistulei ne autorizează strategia.

Apariția fistulei de prostată cu tehnica GreenLight este dificil de demonstrat. Modul de acțiune al laserului acționează în profunzime, provocând necroză la distanță de suprafață [2 Malek RS, Kang HW, Peng YS, Stinson D., Beck MT, Koullick E. Prostatectomie de vaporizare fotoselectivă: experiență cu un roman de 180 W Sistem de livrare cu triborat de litiu și fibre de litiu de 532 nm la câinii vii J Urol 2011; 185 (2): 712-718 [cross-ref]

Faceți clic aici pentru a accesa secțiunea Referințe]. Studiul PROPIL [3 Bodin T., Bruyere F., Brunereau L., Bleuzen A., Patat F. Studiul PROPIL, rezultate la 12 luni: evaluarea evoluției grosimii necrotice prin ultrasunete de contrast și RMN prostatic după fotovaporizarea prostatică (PVP) ) cu laser GREENLIGHT-XPS ® și corelația cu semnele urinare ale fazei de umplere postoperatorie. 108 Congresul Pr. Urol 2014; 24 (13): 880-881 [inter-ref]

Faceți clic aici pentru a accesa secțiunea Referințe] a demonstrat prin ultrasunete de contrast că grosimea necrotică din buzunarul de rezecție este de până la cinci ori mai mare decât cea descrisă în ultrasunetele standard. În timpul gestului PVP, când capsula este vizibilă, necroza este deja prezentă dincolo. Prin urmare, leziunea poate să nu fie văzută imediat, dar totuși foarte reală. În plus, ecografia endorectală subestimează grosimea necrozei [3 Bodin T., Bruyere F., Brunereau L., Bleuzen A., Patat F. Studiul PROPIL, rezultate la 12 luni: evaluarea evoluției grosimii necrotice prin ultrasunete de contrast și RMN prostatic după fotovaporizare prostatică (PVP) prin laser GREENLIGHT-XPS ® și corelație cu semnele urinare ale fazei de umplere postoperatorie. 108 Congresul Pr. Urol 2014; 24 (13): 880-881 [inter-ref]

Fistula de prostată este o complicație rară și potențial gravă a PV cu laser. Gestionarea acestei complicații este încă slab definită și necesită gestionarea de la caz la caz.