Tratamentul laparoscopic al ulcerului duodenal perforat: tehnici, avantaje și limitări

Atef MEJRI |

Tunisia chirurgicală - 2015; Vol. 25 Print

ulcer duodenal, perforație, laparoscopie

Tehnici de sutură laparoscopică pentru PDU-uri

După introducerea IPP pentru a preveni recăderea după suturare singură (fără vagotomie), o nouă provocare în tratamentul ulcerului perforat a fost intervenția chirurgicală minim invazivă. În 1990, Mouret a publicat rezultatele primelor suturi laparoscopice în ulcerele perforate [11]. Primele metaanalize și studii multicentrice au constatat că principalul avantaj al suturii laparoscopice a ulcerelor perforate față de laparotomie este necesitatea redusă de analgezice postoperator [12,13]. Cursul clinic al unui ulcer perforat este apariția aproape inevitabilă a peritonitei.

dar pare a fi asociat cu o incidență mai mare a fistulelor postoperatorii comparativ cu sutura asociată cu omentipoplastie [13,18,19]. Epiplooplastia se poate face în mai multe moduri. Sutura lui Graham, „patch-ul Graham” este folosită pe scară largă în literatura anglo-saxonă. Această tehnică simplă și eficientă descrisă de Roscoe Graham în 1937 constă în trecerea a trei fire pe o parte a orificiului și apoi pe cealaltă, apoi înnodarea firelor pe un fragment liber de oment. (figura 1) [20]. Această tehnică cunoscută sub numele de „Patch Graham” este în prezent foarte rar utilizată (Figura 3a). Sunt descrise alte tehnici de epiplooplastie [21,22] - Sutura cu omentul "Graham schimbat" este cea mai utilizată: nodul ulcerului suturat, aplicăm deasupra omentului, după care firele sunt legate. Nou (figura 3b și fotografiile 1 și 2). - Un fragment omental umple perforația, prin sutura orificiului prin care firele trec prin omentum (Figura 3c). - Orificiul este suturat și apoi acoperit de un fragment al omentului care este apoi fixat de peretele duodenal (figura 3d).

Nu avem dovezi clare în literatură care să recomande oricare dintre tehnicile de omentipoplastie prezentate. Astfel, datele din literatura de specialitate nu sunt omogene în ceea ce privește abordarea laparoscopică. Astăzi, întrebarea este dacă abordarea laparoscopică a UDP este adecvată și avantajoasă? Datele publicate recent încearcă să identifice avantajele și limitările laparoscopiei atunci când este indicată.

Contraindicații laparoscopie

Șocul septic, sepsisul sever și cancerul perforat sunt contraindicații absolute ale abordării laparoscopice în timpul PDU [23]. Celelalte contraindicații pentru laparoscopie în zona ulcerelor perforate sunt instabilitatea hemodinamică preoperatorie (PAS 120b/min), abdomenul multi-operat, o complicație hemoragică care coexistă cu perforația (indicație pentru o intervenție chirurgicală definitivă), comorbidități care contraindică pneumoperitoneul și lipsa chirurgului de experiență [1, 18, 23, 24].

Avantajele abordării laparoscopice UDP

Factorii de risc implicați în eșecul suturii laparoscopice UP

Factorii de risc care cresc rata de eșec a abordării laparoscopice sunt factorii care măresc efectiv rata de conversie, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie. Principalii factori de risc reținuți de recenziile sistematice ale literaturii sunt starea de șoc la internare (SBP ≤ 90 mm Hg), o evoluție de peste 24 de ore, comorbidități asociate (ASA III/IV), vârsta (≥ 70 de ani), un scor APACHE ≥ 5, un ulcer mai mare de 1 cm în diametru și lipsa de experiență a echipei chirurgicale [18, 19,31]. Factorii de risc preoperatori independenți (secundari) care influențează morbiditatea și mortalitatea postoperatorie sunt: anemie, malnutriție severă, insuficiență renală, acidoză metabolică, corticosteroizi, volum de lichid intraperitonial [19, 31.32].

Conversie

Conversia în chirurgie deschisă se poate face după spălarea completă a cavității peritoneale și prin mini laparotomie dirijată prin laparoscopie. Într-o lucrare publicată în 2008, incidența medie a conversiei a fost de 4,7% (0-28,5%) [18]. Principalele cauze ale conversiei sunt prezentate în Tabelul 3.

Complicații postoperatorii și mortalitate postoperatorie

Chiar și în țările dezvoltate, mortalitatea prin PDU la vârstnici este foarte mare. În Danemarca, pentru pacienții cu vârsta sub 59 de ani, mortalitatea a fost de 4,9%, în timp ce la pacienții cu vârsta peste 80 de ani, mortalitatea a atins 44% [42]. Principala cauză a decesului este dezvoltarea peritonitei avansate [43]. Riscurile potențiale ale abordării laparoscopice în timpul peritonitei sunt reprezentate de: Bacteremie și abcese reziduale [23]. Dar, trebuie remarcat faptul că bacteremia indusă experimental, nu a fost certificată clinic în plus, laparoscopia păstrează mai bine imunitatea mediată celular în comparație cu chirurgia deschisă [23,44]. Într-un articol recent, abordarea laparoscopică după o învățare de 35,4 ore (28-76 ore), la 29 de pacienți; inclusiv 18 cu un scor Boey de 2 și 11 cu un scor Boey de 3, a rezultat în morbiditate de doar 13,4%, fără mortalitate [45]. Prin urmare, experiența echipei chirurgicale rămâne un factor decisiv pentru morbiditate, mortalitate și conversie [1,18,24].

Cum putem îmbunătăți rezultatele postoperatorii ?

Potrivit lui Moller și colab., Îmbunătățirea rezultatelor necesită aplicarea următoarelor principii terapeutice: internarea pacienților într-o unitate de terapie intensivă, monitorizarea mai atentă a pacienților (inclusiv invazivă dacă este necesar), lichid electrolitic de echilibrare cu o oxigenare preoperatorie bună, transfuzie de eritrocite în caz de anemie, acoperire cu antibiotice, diagnosticarea precoce a sepsisului, antisecretor (inhibitori PPI sau H2) 4-8 săptămâni, tratamentul de eradicare H. Pylori și mai ales pacienții trebuie selectați pentru laparoscopie [36].

Concluzii

Sutura laparoscopică a UDP asociată cu terapia anti-ulcer este fezabilă și sigură: evită o sursă de laparotomie de complicații septice într-un context de peritonită. Scorul Boey este utilizat pentru a selecta pacienții pentru abordarea laparoscopică. Prin urmare, sutura laparoscopică este recomandată ca intervenție la alegere la pacienții fără un factor de risc major. La pacienții cu factori de risc multipli în absența contraindicațiilor absolute, alegerea dintre abordarea deschisă și cea laparoscopică rămâne un subiect de controversă. Dar, în orice caz, atitudinea terapeutică unanimă acum este sutura ulcerului asociată cu spălarea cavității peritoneale și tratamentul ulcerului (IPP și eradicarea H. Pylori). Sutura laparoscopică urmată de tratament pentru eradicarea H. Pylori pentru UDP ≤ 1cm în diametru ar trebui să fie standard Gold.