Manifestări osoase ale bolilor digestive inflamatorii

obiective educaționale

Cunoașteți prevalența leziunilor osoase în boala Crohn, UC și boala celiacă
Cunoașteți consecințele osoase ale tratamentelor și regimurilor pentru bolile digestive inflamatorii
Cunoașteți metodele de diagnostic
Cunoașteți principiile managementului terapeutic

Testează-te

Cele 6 puncte tari

Prevalența fracturilor osteoporotice este crescută cu aproximativ 40% în bolile inflamatorii cronice intestinale (IBD) și boala celiacă la adulți.
Principalii factori de risc pentru fracturi sunt vârsta> 50 și un IMC scăzut.
Căutarea unei scăderi a densității minerale osoase prin osteo-densimetrie (DEXA) este recomandată în managementul terapeutic la orice vârstă în boala celiacă și în IBD tratate cu corticosteroizi. În alte cazuri, depinde de prezența factorilor de risc pentru osteoporoză.
Utilizarea bioterapiilor în timpul IBD este o speranță pentru reducerea fracturilor, în special a celor legate de terapia cu corticosteroizi.
Tratamentul preventiv se bazează pe corectarea factorilor de risc, inclusiv deficiențe în nutrienți, calciu și vitamina D.
Tratamentele curative de bifosfonat pentru osteoporoză sunt singurele care sunt evaluate în prezent în IBD și boala celiacă.

Introducere

Complicațiile osoase sunt de așteptat în boala inflamatorie cronică a intestinului (IBD) și boala celiacă la adulți datorită prezenței diferiților factori de risc recunoscuți pentru osteoporoză în aceste condiții. Prevalența osteoporozei a fost mult timp slabă sau slab evaluată utilizând studii necontrolate, neprospective, pe populații foarte diferite, ceea ce a condus la rezultate foarte variabile, de la 5 la 70%. Metaanalizele recente oferă o evaluare mai precisă a prevalenței fracturilor, osteoporozei și osteopeniei densitometrice. Mecanismul fiziopatogen și rolul diferitelor tratamente sunt mai cunoscute. Efectul bioterapiilor este evaluat.

Osteopenie

Osteopenia este unul dintre factorii de risc printre alții (tutun, corticosteroizi, IMC scăzut, menopauză) pentru fractura osteoporotică.

Osteopenia densitometrică este estimată la 36% în boala Crohn și 28% în UC (5). În studiul nostru efectuat la Beaujon, osteopenia a fost observată la 34,3% dintre pacienți. 72% dintre pacienți prezentau deficit de vitamina D.

Mecanismul fiziopatogen și factorii de risc

Originea osteoporozei în IBD este multifactorială (3). Rolul inflamației este mai bine înțeles.

Rolul inflamației

Inflamația digestivă duce la activarea limfocitelor și la producerea de citokine pro-inflamatorii în principal TNF alfa și IL 6 care activează producția de RANK L și astfel stimulează diferențierea, formarea și activarea osteoclastelor, dar și a sclerostinei care inhibă formarea oaselor ( 8). Acest fenomen a fost reprodus în modele de colită inflamatorie la șobolani (9).

Deși există un rol teoretic pentru inflamație, acesta este slab și inferior celui observat în reumatismele inflamatorii cronice, cum ar fi artrita reumatoidă sau SA. Studiul canadian realizat de Targownik (cohorta din provincia Monitoba) a comparat DMO la 1.230 de pacienți cu cea a 45.000 de pacienți fără IBD. Arată că inflamația are un impact slab asupra DMO dacă ignorăm alți factori de risc (vârstă, IMC, sex, corticosteroizi), cu doar o scădere semnificativă a scorului T atribuită bolii inflamatorii între -0,05 și -0,11 (10).

Factorii predispozanți asociați cu IBD sunt mai severi, conform clasificării de la Montreal (11), decât activitatea. În boala Crohn, sexul masculin, vârsta> 50 de ani, caracterul penetrant și existența implicării perineale sunt factorii care favorizează scăderea DMO în timp ce în UC, este sexul masculin, implicarea colonului stâng și utilizarea corticosteroizilor.

Microbiota intestinală joacă un rol în inflamația intestinală și interacționează prin intermediul limfocitelor Th17 și citokinelor cu jucătorii din remodelarea oaselor. Efectul său asupra osteoporozei nu este cunoscut (12).

În toate studiile, vârsta peste 50 de ani este un factor în dezvoltarea osteoporozei. Acesta reflectă durata bolii, utilizarea a numeroase tratamente, posibile consecințe anatomice, anomalii endocrine (în special menopauză și îmbătrânirea oaselor) (2,10).

În schimb, atunci când boala începe înainte de vârsta de 18 ani, scăderea DMO poate fi mai mare, deoarece apare în timpul acumulării masei osoase de vârf. Cu toate acestea, este cel mai adesea reversibil în timpul remisiunii.

Un indice de masă corporală scăzut (50 de ani

Figura 2. Instrument pentru calcularea scorului FRAX (risc individual de fractură)

Figura 3. Prag pentru intervenția terapeutică în funcție de curba scorului FRAX în funcție de vârstă

Tabelul 3. Scorul FRAX (risc de fractură) ajustat în funcție de doza de corticosteroizi

La subiecți cu vârsta mai mică de 50 de ani sau la femei nemedicinalenopausee, riscul este mai mic.

Această populație este frecventă la pacienții cu IBD. Decizia de tratament este mai complexă datorită nivelului scăzut de dovadă a eficacității tratamentelor anti-osteoporotice la această populație, a lipsei de validare a pragului terapeutic în funcție de valoarea FRAX ajustat sub 40 de ani și a riscului de sarcină.

În absența terapiei cu corticosteroizi, decizia depinde dacă există sau nu factori de risc pentru osteoporoză și se poate utiliza scorul FRAX.
Tratament anti-osteoporoză în IBD. Tratamentele recomandate sunt bifosfonații și teriparatida în cazurile de osteoporoză cortisonică, dar și denosumab în alte cazuri. Aceste tratamente diferite sunt contraindicate în timpul sarcinii din cauza riscului de anomalii scheletice la făt, conform Centrului de Referință pentru Agenți Teratogeni (CRAT).

Bifosfonații sunt tratamentul de primă linie recomandat. Acestea sunt continuate timp de 2 ani, apoi indicația este reevaluată la fiecare 2 ani. La femeile aflate în premenopauză, inițierea tratamentului justifică contracepția și utilizarea unui bifosfonat cu reziduuri reduse (risedronat). Sarcina este posibilă la 6 luni după oprirea tratamentului (CRAT).

Teriparatida poate fi prescrisă ca primă linie numai la pacienții cu risc de osteoporoză cu fractură de corticosteroizi. Se rambursează numai dacă există cel puțin 2 fracturi vertebrale și pe o perioadă de 18 luni.

În timpul IBD, numai bifosfonații sunt eficienți în creșterea BMD la toate locurile (0,51 la coloana vertebrală; 0,26 la șold), cu o reducere foarte semnificativă a fracturilor vertebrale de 62% cu un CI între 0,15 și 0,96 conform datelor din meta-analiză efectuate din 19 studii privind diferite tratamente pentru osteoporoză (27). Toleranța digestivă a bifosfonaților orali este bună, fără a crește riscul de focar digestiv. Se poate utiliza și forma injectabilă (acid zoledronic 5 mg o dată pe an). Riscul de osteonecroză a maxilarului este rar, este evaluat între 1/10000 și 1/100000 pacient an. Fracturile atipice ale arborelui femural au o incidență de 0,8/10.000 pacienți ani.

Osteopatia fragilă a bolii celiace la adulți

Boala celiacă este o cauză clasică a osteoporozei. Se găsește în 1,6% din cazurile de osteoporoză (28).

Osteoporoză și osteopenie

Prevalența osteoporozei și a osteopeniei densitometrice este extrem de diversă între studii. Într-un studiu prospectiv recent realizat pe 214 de pacienți cu o vârstă medie de 38 de ani (29), osteoporoza este evaluată la 17,8% la adulții dintr-o populație de boală celiacă adultă nou diagnosticată care nu a urmat o dietă fără gluten. Prevalența osteopeniei este de 42,5%.

Principalii factori de risc sunt vârsta> 45 de ani (OR 6,5 cu CI 1,3-32), sexul masculin (OR 4,7, CI 1,1-20), greutatea redusă (OR 7,4, CI 1,3-42), prezența tulburărilor digestive și amploarea daunelor histologice (Marsch 3C) (29).

Fracturi

Prevalența fracturilor a fost evaluată printr-o meta-analiză a 8 studii, incluzând 20.955 pacienți cu boală celiacă și 96.777 martori (30). Rata de fractură a crescut semnificativ (8,7%) în grupul de boală celiacă, comparativ cu 6,1% în grupul de control, cu un OR de 1,43 și un interval de încredere între 1,15 și 1,78. Fracturile periferice sunt mai frecvente, în special la încheietura mâinii, decât fracturile vertebrale.

Mecanismul principal al afectării osoase în boala celiacă este hiperparatiroidismul secundar hipocalcemiei cronice induse de lipsa absorbției calciului și vitaminei D în intestinul subțire (duoden> jejun> ileon) (31). Se observă, de asemenea, anomalii ale microarhitecturii osoase (32). Deficiențele în diferiți nutrienți și modificările inflamatorii care influențează remodelarea osoasă datorită citokinelor pro-inflamatorii crescute Il 1, IL6 și TNF alfa participă, de asemenea, la slăbirea osteopatiei.

Sprijinit

Asociația Americană de Gastroenterologie recomandă măsurarea coloanei lombare, a gâtului femural și a DMO a antebrațului la pacienții cu boală celiacă la un an după începerea dietei fără gluten, odată ce starea osoasă a fost rezolvată. Este stabilizată (21). În Canada, este sugerat să faceți o DMO înainte de a începe o dietă fără gluten la adulții cu forme clasice de boală celiacă sau la cei cu factori de risc pentru osteoporoză (vârstă, menopauză, tutun, IMC). În această situație, este necesar un control la un an după începerea dietei în caz de osteopenie sau osteoporoză și 2 ani mai târziu, dacă DMO este normală.

Dieta fără gluten duce la o creștere de 5-10% a DMO din primul an la tineri. La adulți, în ciuda dietei, osteoporoza poate persista la 15% dintre pacienți (33).

Deficitul de calciu și vitamina D este foarte frecvent. Aporturile recomandate de calciu trebuie să fie de 1,2 până la 1,5 g. Produsele lactate pot fi slab tolerate din cauza intoleranței la lactoză rezultată dintr-un deficit în sinteza lactazei de către vilozitățile intestinale (34, 35). În acest caz, produsele lactate fără lactoză ar trebui apoi preferate. Dacă alimentele nu sunt suficiente, este necesară suplimentarea cu săruri de calciu. Citratul de calciu este mai bine absorbit decât carbonatul. Are avantajul că poate fi luat în orice moment al zilei. Se recomandă divizarea dozelor. Suplimentarea cu vitamina D trebuie adaptată la doza de 25 OHD2/D3 așa cum a fost descris anterior.

Controlul densitometric este recomandat la un an de la începerea tratamentului. Dacă osteoporoza persistă, tratamentul anti-osteoporoză este discutat conform recomandărilor societăților învățate.

Cu toate acestea, nu există studii care să evalueze eficacitatea tratamentului cu bifosfonați în această afecțiune (31). Teriparatida a fost utilizată cu succes în câteva cazuri.

Concluzie

Riscul unei fracturi osteoporotice este crescut cu aproximativ 40% în IBD și boala celiacă. Principalii factori de risc sunt vârsta, efectul bolii asupra IMC și terapia cu corticosteroizi. Doza de vitamina D circulantă sub formă de 25 OH vitamina D este necesară pentru a optimiza suplimentarea cu obiectivul de a atinge un nivel> 30 ng/ml sau 75 mmol/l. Evaluarea DMO este recomandată în toate cazurile în CAM. Este, de asemenea, la orice vârstă în timpul IBD în cazul tratamentului cu corticosteroizi sau în antecedente de fractură de fragilitate, dar și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani sau când există alți factori de risc pentru osteoporoză.

Tratamentul se bazează nu numai pe controlul bolilor intestinale, ci și pe suplimentarea cu vitamina-calciu și corectarea malnutriției. Tratamentul cu bifosfonați este uneori oferit în conformitate cu recomandările naționale sau internaționale. Alte molecule precum denosumab și teriparatidă merită să fie evaluate în IBD și boala celiacă.