Particularități și modalități de gestionare a hipertensiunii arteriale în țările din Africa subsahariană

Laurent Fourcade, Jean-Etienne Touze

Peste 25% dintre adulții din întreaga lume au tensiune arterială crescută și se preconizează că această proporție va crește în următorii ani. În Africa subsahariană, se estimează că 150 de milioane de persoane vor fi hipertensive până în 2025. Această creștere pare să fie legată de creșterea și îmbătrânirea populației, precum și de numărul tot mai mare de persoane supraponderale și obeze. Asocierea cu diabetul de tip 2 este frecventă și dăunătoare. Aceste tendințe sunt asociate cu urbanizarea și occidentalizarea stilului de viață. Hipertensiunea prezintă mai multe particularități etiopatogene în Africa subsahariană, în special în ceea ce privește sensibilitatea la sodiu și activitatea scăzută a reninei. Afectarea organelor țintă este mai frecventă, din cauza gestionării terapeutice întârziate și inadecvate și a unei predispoziții genetice probabile. Insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral și insuficiența renală apar adesea la tineri. Piatra principală a tratamentului este utilizarea diureticelor tiazidice și a blocantelor canalelor de calciu, combinate cu stilul de viață și măsurile dietetice (în special restricția de sodiu). Din cauza dificultăților logistice și economice, recomandările emise de societățile internaționale ar putea să nu fie aplicabile la nivelul comunității.

Hipertensiunea arterială (hipertensiune arterială) este o problemă globală de sănătate publică datorită frecvenței sale și a riscului de complicații cardiovasculare și renale. Mai mult de un sfert (26,4%) din populația adultă a lumii este hipertensivă și se preconizează că această proporție va ajunge la 29,2% până în 2025 [1]. Este cel mai frecvent dintre factorii de risc cardiovascular, având un impact puternic asupra fenomenului tranziției epidemiologice în țările în curs de dezvoltare (DC). Alături de diabet și tutun, hipertensiunea contribuie semnificativ la răspândirea bolilor netransmisibile în aceste țări. Prevalența hipertensiunii arteriale este în continuă creștere în țările în curs de dezvoltare din cauza creșterii și îmbătrânirii populației, dar și a creșterii numărului de subiecți obezi sau supraponderali, în paralel cu fenomenul de urbanizare. Se așteaptă ca numărul pacienților hipertensivi să crească cu 80% în țările în curs de dezvoltare între 2000 și 2025, când această creștere va fi de doar 24% în țările dezvoltate, contribuind în continuare la creșterea inegalităților în materie de sănătate [1]. Africa subsahariană (SSA) nu face excepție de la această tendință, iar hipertensiunea are anumite particularități etiopatogene și terapeutice.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE

Definită de tensiunea arterială (TA) mai mare sau egală cu 140/90 mm Hg, hipertensiunea arterială afectează în prezent aproximativ 28% din populația adultă cu vârsta peste 20 de ani în SSA [1]. Există variații regionale în rata de prevalență ajustată în funcție de vârstă, care variază între 15% și 35% în funcție de studiu [2]. Există o ușoară diferență între bărbați (26,9%) și femei (28,3%), legată de o interacțiune între vârstă și sex.

În grupul de vârstă 60-69, rata hipertensivă atinge 57,4% la bărbați și 61,5% la femei. În plus, există diferențe semnificative între zonele rurale și cele urbane [3]. De fapt, studiile arată că la populația cu vârsta peste 65 de ani, prevalența hipertensiunii arteriale este de aproximativ 30 până la 40% în zonele rurale [4] și se ridică la 50 până la 60% într-o populație urbană Africa de Sud [5].

Impactul urbanizării și evoluției zonelor rurale

Studiile timpurii efectuate în SSA au raportat o prevalență scăzută (30%) în marile orașe africane [3]. În prezent, în timp ce prevalența hipertensiunii arteriale crește treptat în multe zone rurale proporțional cu nivelul de aculturație, diferența dintre oraș și țară rămâne în general marcată.

Un studiu recent raportează o prevalență standardizată în zonele rurale care variază între 17 și 27% în funcție de țară (22% în medie) [6]. În Camerun, prevalența hipertensiunii arteriale într-o zonă rurală urbanizantă s-a dublat în decurs de zece ani, determinată de factori precum creșterea obezității și consumul de alcool. [7]. În Kenya, un studiu longitudinal al unei populații rurale care migrează în orașul Nairobi a obiectivat o creștere a TA, asociată cu modificări biometrice și biologice: greutate și frecvență cardiacă mai mari, excreție urinară mai mare de sodiu care atestă o dietă mai bogată în sare [8]. Aceste modificări sunt legate de schimbarea dietei noilor locuitori ai orașului, care este mai calorică și are un conținut mai mare de sodiu.

Aceste diferențe în TA între zonele rurale și urbane ilustrează impactul negativ global al urbanizării asupra factorilor determinanți ai riscului cardiovascular: creșterea TA și a indicelui de masă corporală (IMC: greutate/înălțime2), modificarea glicemiei și colesterolemie, consumul de tutun. Acești factori de risc sunt promotorii bolilor cardiovasculare și progresia lor rezultă direct din schimbările de comportament și stil de viață legate de urbanizare: reducerea activităților fizice și a stilului de viață sedentar, modificări dietetice și stres psihosocial crescut, documentate de studiu. INTERHEART [9].

Corelația dintre supraponderalitate/obezitate și hipertensiune

Hipertensiune arterială și risc cardiovascular general

În studiul INTERHEART, hipertensiunea este factorul de risc cardiovascular cel mai puternic legat de apariția unui infarct miocardic (IM) la africani: proporția de IM atribuibilă hipertensiunii este de 29, 6%. Asocierea cu alți factori de risc, fumatul, diabetul și obezitatea abdominală și într-o măsură mai mică dislipidemia devine frecventă [9]. În zonele rurale, un studiu recent a arătat o creștere accentuată a prevalenței fumatului și o creștere a consumului regulat de alcool [14].

Riscul cardiovascular global este evaluat prin tabele multiparametrice validate de OMS pentru țările cu venituri mici [15]. TA este unul dintre parametrii luați în considerare, împreună cu vârsta și sexul, fumatul, existența diabetului și colesterolemia. Acest ultim parametru necesită testarea de către un laborator și nu este întotdeauna disponibil; în mod implicit, OMS sugerează utilizarea unei concentrații medii de colesterol, derivată din studii naționale de supraveghere.

Perspective epidemiologice

Odată cu creșterea speranței de viață (moderată de epidemia HIV/SIDA) și occidentalizarea comportamentului, hipertensiunea a devenit acum una dintre problemele majore de sănătate publică din SSA. Se așteaptă ca numărul persoanelor hipertensive din populația adultă să se dubleze între 2000 și 2025 pe măsură ce populația crește. Potrivit proiecțiilor lui Kearney, vor exista aproximativ 150 de milioane de oameni hipertensivi în subcontinentul subsaharian până în 2025 (Figura 1), cu implicațiile pentru sănătatea publică și economia sănătății în viitor. Țări cu resurse limitate [1].

CARACTERISTICI ETIOPATOGENICE ale hipertensiunii în AFRICA SUB-SAHARANĂ

Munca desfășurată inițial în populația afro-americană și apoi în Africa de Sud a oferit o mai bună înțelegere a anumitor trăsături specifice, dar interpretarea lor trebuie să fie prudentă, deoarece rezultatele nu se aplică neapărat tuturor grupurilor de pe continent.

Smochin. 1. - Numărul subiecților hipertensivi din populația din Africa subsahariană cu vârsta de peste 20 de ani. Proiecție până în 2025. Conform lui Kearney și colab. [1].

A fost menționată o vulnerabilitate mai mare la hipertensiunea arterială a subiecților de origine africană.

Mai degrabă, pare a fi o sensibilitate mai mare la factorii de mediu, cum ar fi obezitatea, o dietă bogată în sare și săracă în potasiu, consum excesiv de alcool sau stres psihosocial. Importanța factorilor de mediu este puternic sugerată de prevalența mai mare a hipertensiunii arteriale la populațiile urbane. La fel putem formula ipoteza unei predispoziții genetice a subiecților de origine africană pentru a genera o creștere mai mare a TA în prezența factorilor promotori clasici . Mulți dintre acești factori sunt strâns legați de urbanizare și stilul de viață și dieta asociate. Importanța respectivă a factorilor genetici și de mediu în determinismul hipertensiunii arteriale rămâne slab înțeleasă, în Africa și în alte părți. Printre caracteristicile menționate, unele par mai relevante și/sau au implicații terapeutice (Tabelul 1).

Activitate scăzută a reninei

Identificat anterior, explică cel puțin parțial depresia sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS). În timp ce această supresie a activității reninei se găsește frecvent la populațiile de origine africană, există o gamă largă de valori, mulți pacienți exprimând un nivel intermediar al activității reninei [16]. Mai multe mutații au fost asociate cu acest profil hormonal și adesea cu hipertensiune arterială severă: de exemplu mutația R563Q care codifică canalul epitelial de sodiu ENaC, implicat în homeostazia sodică [17].

Pe lângă un determinism genetic probabil, factorii de mediu pentru-

Tabelul 1. - Hipertensiunea în Africa subsahariană: factori etiopatogeni și implicații terapeutice (inhibitori ECA: inhibitori ai enzimei de conversie; RAAS: sistem renină-angiotensinealdosteron).

Factori etiopatogeni

Activitate scăzută a reninei Răspuns slab al inhibitorului ECA la monoterapie Fenotip sensibil la sare Eficacitatea dietei cu conținut scăzut de sodiu și a diureticelor tiazidice Mutații ale genelor reglatoare RAAS Efect mai mic (paradoxal) al agenților Rezistență vasculară periferică crescută β-blocante (hiperactivitate simpatică) Eficacitate blocante ale canalelor de calciu Supraponderabilitate și obezitate Ar putea interveni și stresul psiho-socio-economic: în Africa de Sud, acest profil de hipertensiune cu renină scăzută este mai des întâlnit la populațiile urbane [18]. Această trăsătură fiziopatologică explică eficacitatea mai slabă a conversiei monoterapiei cu inhibitori enzimatici (ECA) la aceste populații [19].

Fenotip sensibil la sare

Definită de creșterea TA după o încărcare de sare, prevalența acesteia este mai mare la populațiile de origine africană, în special la subiecții hipertensivi (> 50%). Este un fenotip renal cu determinism genetic complex, caracterizat prin reabsorbție crescută de sodiu la nivelul ramurii ascendente a buclei Henlé. Lucrările efectuate la populația afro-americană au arătat că scăderea sodiului în partea distală a sistemului tubular induce vasodilatația arteriolei aferente și vasoconstricția arteriolei eferente (feedback tubuloglomerular), inducând o creștere a presiunii și a filtrării glomerulare [ 20].

Acest lucru are ca rezultat supraîncărcarea volumului, o creștere a concentrației celulare de sodiu și potențarea reactivității vasculare la sistemul simpatic. Înțelegem astfel eficacitatea terapeutică a dietei reduse de sodiu și a diureticelor tiazidice. Modificarea hemodinamicii intra-renale induce, de asemenea, o creștere a proteinuriei, ale cărei componente au o toxicitate directă pentru parenchimul renal, promovând fibroza interstițială și creând condițiile pentru o predispoziție la insuficiență renală [21, 22].

Alti factori au fost implicate, printre care sunt diferite mutații ale genelor reglatoare ale SRAA. Până în prezent, niciun polimorfism al genelor care codifică angiotensinogenul sau aldosteronul nu a fost pe deplin corelat cu apariția hipertensiunii în populația de origine africană. Lucrările privind creșterea rezistenței vasculare periferice par mai interesante, arătând o reactivitate simpatică exacerbată. Expunerea recurentă la stresul de mediu sau social ar putea astfel să participe la creșterea cronică a rezistenței vasculare. În acest context, cel mai mic efect al medicamentelor β-blocante poate părea paradoxal; pe de altă parte, eficacitatea bună a blocantelor canalelor de calciu (vasodilatatoare) poate fi explicată aici.

ASPECTE CLINICE: RISC CARDIOVASCULAR ȘI RENAL AL HTA

În Africa subsahariană, hipertensiunea arterială rămâne nerecunoscută mult timp și diagnosticul se face adesea cu ocazia unor complicații progresive. Principalele motive pentru această lipsă de cunoștințe sunt natura asimptomatică lungă a hipertensiunii și lipsa screeningului sistematic [7]. Hipertensiunea este tratată târziu și deseori inadecvată, permițând instalarea complicațiilor. Dar frecvența ridicată a complicațiilor la nivelul organelor țintă este probabil multifactorială: hipertensiunea africană este mai severă, mai puțin bine tratată sau este mai vulnerabil? Argumentele clinice și genetice susțin un anumit grad de susceptibilitate, cu, de exemplu, cazurile de agregare familială pentru boala renală în stadiu final corelate cu markerii genetici [23].

În afară de criza hipertensivă acută sau hipertensiunea malignă, modurile clinice de exprimare a hipertensiunii sunt dominate de insuficiență cardiacă (IC), accidente cerebrovasculare (accident vascular cerebral) și insuficiență renală (IR).

Complicații cardiace

Hipertrofia ventriculară stângă (LVH) este un marker al impactului cardiac al hipertensiunii arteriale, demonstrat de electrocardiogramă sau ecocardiografie atunci când este disponibil. În contextul asistenței medicale primare, un studiu sud-african a arătat existența LVH la 35% dintre pacienții urmăriți pentru hipertensiune arterială, asociată semnificativ cu un control slab al tensiunii arteriale [24]. CI este o modalitate progresivă frecventă. Boala cardiacă hipertensivă se poate prezenta ca o insuficiență cardiacă sistolică conservată asociată cu LVH concentrică.

Mai târziu, remodelarea ventriculară produce o apariție a cardiomiopatiei hipokinetice. În timp ce boala coronariană este în prezent mai puțin frecventă în SSA, se preconizează că incidența acesteia va crește în anii următori, pe măsură ce diferiții factori de risc se extind. Ca atare, în partea africană a studiului INTERHEART, hipertensiunea este puternic legată de apariția unui IM [9].

Complicații neurologice

Epidemiologia precisă a accidentului vascular cerebral rămâne slab înțeleasă în Africa. În schimb, seriile de spitale indică în mod constant hipertensiunea ca principal factor de risc pentru accident vascular cerebral. Aceste accidente apar adesea la pacienții tineri și sunt complicate de mortalitate ridicată [25]. În Dakar, 70% din accidentele vasculare cerebrale sunt de natură ischemică, apărând la pacienți în medie cu șaizeci și patru de ani;

hipertensiunea este primul factor de risc, întâlnit la 68% dintre pacienți; mortalitatea este de 38% la o lună. Accidente vasculare cerebrale hemoragice apar la pacienții cu o vârstă medie de cincizeci și unu de ani, hipertensivi în 44% din cazuri, cu o mortalitate de 56% la o lună. La pacienții hipertensivi și victimele accidentului vascular cerebral, neaderarea la tratament se constată în 45% din cazuri [26]. Un studiu efectuat în comunitatea africană din Anglia arată că pacienții cu AVC sunt tineri (în medie, 65 de ani) și foarte adesea hipertensivi (83%). Acest studiu relevă o particularitate: în populația de origine africană, 33% din accidentele vasculare cerebrale ischemice se datorează unei boli a vaselor intracerebrale mici (comparativ cu 14% la non-africani; RR 2,94), cu o proporție mare de accident vascular cerebral de tip lacunar [27]. Acest lucru sugerează o posibilă susceptibilitate a creierului la hipertensiune la populațiile de origine africană, justificând măsuri viguroase de prevenire.

Complicații renale

Frecvența IR cronică la pacienții hipertensivi africani se datorează parțial unei predispoziții genetice probabile [21, 23] și, în mare parte, întârzierii gestionării și tratamentului inadecvat. La pacienții hipertensivi urmăriți la nivelul unităților de asistență primară, insuficiența renală este prezentă la 26% dintre pacienți, asociată în mod semnificativ cu vârsta și coexistența diabetului, și ajunge la 30% atunci când hipertensiunea este slab controlată [24]. Riscul de progresie la RI terminal este foarte mare: hipertensiunea este principala cauză a RI terminală pentru negrii din Africa de Sud, responsabilă de 51,2% din cazuri și sinonimă cu moartea pe termen scurt în absența purificării extra-renale, care rămâne o rară resursă pe continent [28].

IMPLICAȚII TERAPEUTICE ȘI PREVENIRE

Gestionarea hipertensiunii arteriale în SSA constituie o provocare de sănătate publică care trebuie să pună în aplicare o politică de screening, integrarea măsurilor terapeutice fezabile din punct de vedere economic într-un context de acces adesea limitat la îngrijire și acțiuni specifice pentru prevenirea primară.

Efortul de screening și pragul de intervenție

Măsurarea TA utilizând dispozitive validate este o condiție prealabilă pentru orice acțiune.

Evaluarea riscului cardiovascular global poate ajuta la selectarea pacienților cu risc mai mare, iar utilizarea tabelelor este recomandată de OMS [15]. Trebuie promovate, cel puțin, utilizarea jetoanelor de urină pentru depistarea proteinuriei și determinarea glicemiei capilare. Luarea în considerare a riscului global este cu siguranță mai eficientă decât simpla luare în considerare a cifrelor AP în ceea ce privește profitabilitatea economică [31].

Măsuri igienico-dietetice

Indispensabile, acestea nu implică cheltuieli suplimentare și nerespectarea lor este o cauză a rezistenței la tratament. În SSA, dieta cu conținut redus de sodiu (

* Cardiologie, Spitalul de instruire a armatei Laveran, BP 60149, 13384 Marseille cedex 13; e-mail: [email protected] ** Centre Cardio Vasulaire Valmante, 13009 Marsilia, membru al Academiei Naționale de Medicină. Reimprimări: profesorul Laurent Fourcade, aceeași adresă Articolul primit la 2 mai 2011, acceptat la 30 mai 2011

Taur. Acad. Natle Méd., 2011, 195, nr. 6, 1269-1283, sesiunea din 7 iunie 2011

Contactează-ne

Academia Națională de Medicină
16 rue Bonaparte, 75006 PARIS
Telefon: 01 42 34 57 70