ÎN CHINA, BOALA ESTE O CAUZĂ MAJORĂ A SĂRĂCIEI

Olivier Milcamps, economist

În ciuda dezvoltării puternice a unui sistem public de asigurări de sănătate, boala este încă o cauză majoră a sărăciei în China.

În 1990, mai puțin de 5% din populația chineză a beneficiat de sistemul public de asigurări de sănătate, 24% în 2005 și 97% astăzi, în urma reformelor ambițioase adoptate în 2003 (înființarea unui sistem public de asigurări de sănătate) și în 2009 (investiții globale) program de 135,1 miliarde USD, dedicat în principal construcției de spitale).

Totuși, o persoană cu o boală gravă precum cancerul sau diabetul se confruntă de facto cu cheltuieli catastrofale care pot duce la ruina familiei lor, cu excepția cazului în care renunță la tratament. Potrivit unui studiu recent din China, 14% dintre familiile rurale (care reprezintă 50% din populație și de departe cea mai săracă categorie) au fost distruse în 2014 din cauza bolilor grave și o mare parte au rămas fără adăpost. Una din trei persoane renunțase să vadă un medic în ciuda unei boli grave.

Aproape 5% din populație trăiește sub pragul sărăciei. În 2015, aceasta a fost stabilită la 670 RMB/92 € pe lună în Beijing pentru zonele rurale și 710 RMB/98 € pentru zonele urbane, cel mai mare prag din țară. Aceste persoane beneficiază, în principal în caz de spitalizare, de un program de asistență finanțat de autoritățile locale.

Comunismul și solidaritatea, două concepte contradictorii în China contemporană

Divizat între o economie planificată și o economie de piață, guvernul central încearcă, de fapt, să combine cele două modele în ceea ce numește „socialismul de piață”, deși cu un tropism foarte puternic pentru primul în mai bine de 20 de ani. Ceea ce, aplicat sistemului public de asigurări de sănătate (Asigurare medicală de bază), generează în cele din urmă o plasă de siguranță care este în același timp foarte fragmentară, zgârcită și greu unită ...

Într-adevăr, analiza principalelor caracteristici ale acestui sistem arată că principiul solidarității dintre bogați și săraci, tineri și bătrâni, bolnavi și sănătoși nu figurează clar printre elementele fundamentale reținute în timpul construcției sale, limitându-și de facto natura. Cu toate acestea, guvernul urmărește două obiective: reducerea semnificativă a ratei economiilor gospodăriilor - peste 60% în 2014 - sprijinirea consumului intern - mai puțin de 30% din PIB în 2014 - și abordarea nemulțumirii generale a populației cu sistemul de sănătate.

Prima caracteristică a sistemului public chinez de asigurări de sănătate este divizarea sa în trei regimuri principale, fiecare se adresează unei anumite populații definite de hukou-ul său, fără nicio egalizare între ele. Ca să nu mai vorbim de existența regimurilor speciale. Ca o reamintire, în Franța se mai aplică obiectivul unui sistem unic obligatoriu adoptat atunci când a fost creată securitatea socială în urmă cu 70 de ani.

Hukou este un permis de ședere individual și nominal, acordat la naștere și care oferă purtătorului acces la anumite drepturi (educație, sănătate.) În municipiul de înregistrare exclusiv. Astfel, o persoană dintr-un sat, care locuiește într-un oraș mare - inclusiv aceeași provincie - nu își va putea înscrie copilul la școală acolo sau nu va primi tratament în spital. Apoi poate recurge la piața privată atât pentru școală, cât și pentru sănătate (dar va plăti scump pentru servicii de foarte slabă calitate), sau se va întoarce în satul de origine.

Astfel, primul sistem public de asigurări de sănătate care a apărut în 1998, Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), privește angajații urbani, dar nu soțul sau copilul lor; a acoperit 274,2 milioane de persoane în 2014. În 2003, a fost instituit un al doilea sistem pentru oamenii din mediul rural, Noua Asigurare Medicală Cooperativă Rurală (NRCMI); a acoperit 802 milioane de persoane în 2014. În 2009, cel de-al treilea sistem care urmează să fie înființat, asigurarea de bază pentru rezidenți urbani (URBI), se adresează locuitorilor orașelor excluse din UEBMI; a acoperit 299 de milioane de oameni în 2014.

Nu numai că nu există o egalizare între cele trei sisteme, dar nici nu există în cadrul fiecărui sistem, deoarece acestea sunt finanțate și gestionate local (UEBMI și URBI la nivelul fiecărui oraș) sau la nivelul fiecărei provincii. (NRCMI). Desigur, când au fost puse în aplicare, inegalitățile în bogăție între zonele rurale și urbane, dar și între orașele de coastă și orașele din centrul Chinei erau deja foarte semnificative. Aceste alegeri sunt, de asemenea, rezultatul modelului puternic descentralizat adoptat pentru implementarea reformei sistemului de sănătate în 2009. Dar ele reflectă și dezvoltarea puternică a individualismului în populație în ultimele decenii. Cu toate acestea, cele mai sărace provincii (din centrul, nordul și vestul Chinei) beneficiază în principal de finanțarea guvernului central pentru schemele NRCMI și URBI.

A doua caracteristică majoră este diferența existentă în afilierea la fiecare dintre scheme: obligatoriu pentru UEBMI și voluntar pentru celelalte două, fiecare individ dorind să fie supus unei contribuții extrem de reduse, deconectat de la venitul său real. Pentru schemele voluntare NRCMI și URBI, familiile plătesc o contribuție medie anuală de 120 RMB/16 €, 80% din resursele provenind din finanțare publică; astfel, cota guvernului central a crescut de la 80 RMB/11 € per membru în 2009 la 380 RMB/52 în 2013 pentru URBI și NRCMI. Deși voluntare, gospodăriile în cauză au aderat foarte repede și puternic la aceste sisteme, deoarece în 2008 rata de acoperire a NRCMI a atins deja 95%.

În ceea ce privește UEBMI, cea mai mare parte a finanțării este asigurată de angajatori - între 6% și 12% din salarizare - și de angajați - în medie 2% din salariul lor. Rețineți că cota angajatului finanțează exclusiv un cont individual, suplimentat cu 30% din cota angajatorului, restul de 70% din cota angajatorului intrând într-un fond de asigurări. Contul individual este utilizat în principal pentru plata cheltuielilor de sănătate, al căror cost nu depășește 10% din salariul mediu anual anual [62.028 RMB/8.435 € la nivel național, ci 111.324 RMB/15.139 € la Beijing, 103.968 RMB/14.139 € în Shanghai], cheltuielile peste această limită fiind finanțate de fondul de asigurări. Pe de altă parte, orice act care costă mai mult de cinci ori salariul mediu local este în totalitate responsabilitatea angajatului. Dacă un angajat nu are suficiente rezerve în contul său individual (pentru că a contribuit recent, pentru că l-a folosit deja fără să fi avut timp să-l completeze.), El va fi rambursat doar până la rezerva sa disponibilă.

Categoriile de cheltuieli acoperite de aceste planuri sunt relativ omogene: medicamente eliberate pe bază de rețetă dacă apar pe lista a 2.127 medicamente rambursate (aceasta exclude medicamentele recente și cele prescrise pentru cele mai grave boli), îngrijirea ambulatorie, spitalizarea în principal spitale publice (extinderea este planificată acoperirea către spitale private), de urgență, medicina tradițională chineză (dacă se administrează în spital), anumite proceduri dentare.

Pe de altă parte, actele preventive sunt acoperite de un alt mecanism, cofinanțat de guvernele centrale și locale. Ca să nu mai vorbim că companiile finanțează integral un raport anual pentru angajații lor.

A treia caracteristică majoră a sistemelor de asigurări publice de sănătate, pentru a limita cât mai mult posibil riscul moral, este combinația de taxe de utilizare, Limite anuale de rambursare și deductibile, ale căror niveluri variază în funcție de plan și, în cadrul fiecărui plan, în funcție de provincie și oraș. Nu există un plafon pentru cheltuielile care trebuie plătite de asigurați.

În timp ce domeniul de aplicare al actelor rambursate este apropiat între cele 3 regimuri, rata de rambursare variază foarte mult între cele 3, UEBMI fiind de departe cea mai generoasă (rambursează și cele mai multe acte). Astfel, toate actele combinate și toate planurile combinate, rata medie de acoperire este de 50%. Dar această medie ascunde de fapt disparități puternice, persoanele afiliate schemei rurale plătind 60% din totalul cheltuielilor de îngrijire a sănătății, în timp ce cei care beneficiază de cel mai generos sistem UEBMI suportă doar 30%; al treilea regim aflat între celelalte două. Pentru medicamentele prescrise în ambulatorii, rata medie de rambursare pentru beneficiarii UEBMI este de 80%, în timp ce este de 20% pentru beneficiarii NRCMI, soldul fiind suportat de gospodării. Este de înțeles de ce rata economiilor gospodăriei a scăzut cu greu în ciuda instituirii acestui sistem de asigurări publice ... Ca o reamintire în Franța, rata medie de acoperire a cheltuielilor de sănătate prin sistemul obligatoriu este de 95% pentru 12% dintre persoanele care beneficiază Regimul Afecțiunilor pe termen lung (boli grave) și 55% pentru alții.

O caracteristică finală este excluderea de facto a celor 269 milioane de migranți „din interior”, oameni din mediul rural care lucrează în orașe departe de locul lor de înregistrare (hukou) și ocupă locuri de muncă mai puțin calificate, China fiind închisă tuturor emigrațiilor străine. Deși angajatorii lor sunt obligați să-și plătească contribuțiile sociale, puțini fac efectiv: un studiu chinez realizat în 2013 a constatat că doar 17,6% dintre migranți au beneficiat de sistemul public de asigurări de sănătate; angajatorii o justifică în principal prin preferința migranților de a colecta direct suma contribuției pentru a-și crește salariul scăzut ... În orice caz, din cauza regulilor permisului de ședere, nu pot beneficia de îngrijire în orașul în care au trebuie să se întoarcă în orașul/satul natal pentru tratament. Cu toate acestea, sistemul local de asigurări de sănătate nu colectează contribuțiile lor ... Să nu mai vorbim de enorma disparitate în calitatea îngrijirii acordate între marile orașe de coastă și restul țării ...

Migranții nu sunt singurii care suferă de „ușurința” angajatorilor atunci când vine vorba de plata contribuțiilor de securitate socială. Mai ales că, după criza financiară din 2008, guvernul central a permis companiilor să amâne plata contribuțiilor cu 6 luni și încă nu a abrogat măsura. Cu toate acestea, din 2014, a existat o creștere semnificativă a grevelor și a demonstrațiilor angajaților care solicită plata restanțelor contribuțiilor sociale; guvernele locale trimit chiar acum companiilor, în luna care precede Anul Nou Chinezesc, o scrisoare prin care le cere să fie la curent cu plata acestor contribuții ...

Rata foarte mare de aderență a populației la aceste scheme de asigurări publice de sănătate nu ar trebui să mascheze eșecul acestora: nici rata economiilor gospodăriei, nici nemulțumirea populației nu au scăzut semnificativ.

Autor: Olivier Milcamps, economist în domeniul sănătății, cu o vastă experiență atât în strategie în sectorul sănătății, cât și în inovație în asigurări de viață și de sănătate, a trăit în China din 2013 până în 2017.