Sângerări gastrointestinale

(Sângerare GI)

, MD, Spitalul Hofstra Northwell-Lenox Hill, New York

Sângerarea poate apărea din orice segment al tractului digestiv (tractul gastrointestinal (GI)), de la gură la anus. Sângele poate fi ușor vizibil cu ochiul liber (sângerări evidente) sau sângele poate fi prezent într-o cantitate prea mică pentru a fi vizibil (sângerări oculte). Sângerarea ocultă este detectată numai prin testarea unui specimen de scaun cu substanțe chimice speciale.

Sângele poate fi văzut în vărsături (hematemeză), indicând faptul că sângerarea provine din tractul gastro-intestinal superior, de obicei esofagul, stomacul sau primul segment al intestinului subțire. Sângele vărsăturilor poate avea culoarea roșu aprins dacă sângerarea este intensă și continuă. În caz contrar, sângele vărsat poate arăta ca o zaț de cafea. Acest lucru se datorează sângerărilor care au încetinit sau s-au oprit, iar sângele arată ca zaț de cafea, deoarece a fost parțial digerat de acidul din stomac.

Sângele poate fi, de asemenea, vărsat din rect:

Sub formă de scaune de culoare neagră (melena)

Sub formă de scaun care conține sânge roșu aprins (hematochezia)

Sau să fie prezent în scaunul aparent normal dacă sângerarea este mai mică de câteva lingurițe pe zi

melena este mai frecventă atunci când sângerarea provine din esofag, stomac sau intestinul subțire. Culoarea neagră a melenei provine din expunerea sângelui timp de câteva ore la acidul gastric, enzimele și bacteriile care se găsesc de obicei în colon. Melena poate persista câteva zile după oprirea sângerării.

hematochesire este mai frecventă când sângerarea provine din colon, dar poate rezulta și din sângerări foarte rapide din tractul digestiv superior.

Persoanele care pierd doar o cantitate mică de sânge se pot simți, de asemenea, bine. În schimb, pierderea severă și bruscă a sângelui poate fi însoțită de tahicardie, hipotensiune și scăderea cantității de urină. Pacientul poate avea și extremități reci și transpirate. Sângerările abundente pot reduce fluxul de sânge către creier, provocând confuzie mentală, dezorientare, somnolență sau chiar o scădere extremă a tensiunii arteriale (șoc). Pierderea lentă, cronică a sângelui poate provoca simptome și semne ale numărului scăzut de sânge (anemie), cum ar fi slăbiciune, oboseală rapidă, paloare, dureri în piept și amețeli. Scăderea fluxului sanguin către inimă poate provoca dureri în piept (angina pectorală) sau un atac de cord (infarct miocardic) la persoanele cu boli cardiace ischemice.

Cauze

Cauzele sângerării GI sunt împărțite în trei zone: tractul gastro-intestinal superior, tractul gastro-intestinal inferior și intestinul subțire (unele cauze și caracteristici ale sângerării gastro-intestinale).

Cele mai frecvente cauze sunt greu de definit, deoarece cauzele variază în funcție de zona afectată de sângerare și de vârsta pacientului.

Dar, în general, cele mai frecvente cauze ale sângerare din tractul gastro-intestinal superior include

Vene mărite în esofag (varice esofagiene)

Lacrimile mucoasei esofagului ca urmare a vărsăturilor (sindrom Mallory-Weiss)

Cele mai frecvente cauze ale sângerare din tractul gastro-intestinal inferior include

Vase de sânge anormale (angiodisplazie, malformații arteriovenoase [AVM])

Anomaliile vasculare ale colonului, ruperea pielii anusului (fisura anală), colita ischemică și inflamația intestinului gros din cauza radiațiilor și a aportului scăzut de sânge pot provoca, de asemenea, sângerări în tractul gastro-intestinal inferior.

sângerare din intestinul subțire sunt rare, dar pot rezulta din anomalii vasculare, tumori sau diverticulul lui Meckel.

Sângerarea din orice cauză este mai probabilă și potențial mai gravă la persoanele cu boli hepatice cronice (cauzate de alcoolism sau hepatită cronică) sau la cei cu tulburări de sângerare moștenite, coagulare sau administrarea anumitor medicamente. Boala ficatului crește riscul de sângerare, deoarece ficatul deficitar produce mai puține proteine care ajută la coagulare (factori de coagulare). Medicamentele care pot provoca sau agrava sângerarea includ diluanți ai sângelui (cum ar fi heparina, warfarina, dabigatran, apixaban, rivaroxaban și edoxaban), cei care afectează funcția trombocitelor (cum ar fi aspirina și alte antiinflamatoare). - medicamente inflamatorii nesteroidiene [AINS ] și clopidogrel) și cele care afectează bariera de protecție a stomacului împotriva acizilor (cum ar fi AINS).

Evaluare

De obicei, sângerarea GI necesită o examinare medicală. Următoarele informații vă pot ajuta să determinați când este necesară evaluarea unui medic și la ce să vă așteptați în timpul evaluării.

Semne de avertizare

La persoanele cu sângerări gastrointestinale, unele semne și simptome sunt motive de îngrijorare. Pentru a ști:

Creșterea frecvenței cardiace (peste 100 de bătăi pe minut)

Pierderea a mai mult de o cană (250 mililitri) de sânge

Când să consultați un medic

Persoanele cu sângerare gastro-intestinală ar trebui să se adreseze imediat unui medic, cu excepția cazului în care singurul semn al sângerării este sângele pe hârtia igienică după ce a avut o mișcare intestinală. Dacă cei afectați de aceste simptome nu au semne de avertizare și se simt bine, altfel, întârzierea consultării pentru o zi sau două este sigură.

Ce face doctorul

Medicii întreabă mai întâi despre simptomele persoanei și istoricul medical. Medicul efectuează apoi un examen clinic. Observațiile făcute de medici în timpul prelucrării istoriei și examinării clinice le îndreaptă adesea către cauza sângerării gastrointestinale și examinările suplimentare care trebuie efectuate dacă este necesar (Unele cauze și caracteristici ale sângerării gastrointestinale).

Primul pas din istorie este de a determina originea exactă a sângerării, fluxul acesteia și cauza acesteia. Medicii trebuie să știe cât de mult sânge se pierde (de exemplu, echivalentul a câteva lingurițe sau a mai multor cheaguri) și cât de des sângerează. Persoanelor cu hematemeză li se cere dacă sângele a fost prezent la prima vărsătură sau numai după câteva vărsături fără sânge.

Medicii îi întreabă pe pacienții cu sângerări rectale dacă a constat din sânge pur, dacă a fost amestecat cu scaun, puroi sau mucus sau dacă sângele acoperea pur și simplu scaunul. Pacienții cu diaree sângeroasă sunt întrebați dacă au călătorit recent sau au fost expuși la alți agenți care pot provoca tulburări digestive (de exemplu, intoxicații alimentare).

Apoi, medicii îi întreabă pe pacienți dacă au simptome de disconfort abdominal, scădere în greutate, sângerare ușoară, vânătăi sau simptome de anemie (cum ar fi slăbiciune, epuizare rapidă [fatigabilitate] și amețeli).

Medicii trebuie informați cu privire la orice sângerare curentă sau anterioară din tractul digestiv și rezultatele oricărei colonoscopii (examinarea întregului colon, rect și anus cu un tub flexibil de vizionare) efectuată de către medic. Oamenii trebuie să spună medicilor dacă au boli inflamatorii cronice intestinale, tendințe de sângerare sau boli hepatice și dacă utilizează medicamente care cresc riscul de sângerare (cum ar fi aspirina, AINS sau diluanți ai sângelui) sau substanțe care pot provoca boli hepatice cronice (cum ar fi alcoolul).

Examenul clinic se concentrează pe semnele vitale ale pacientului (inclusiv pulsul, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și temperatura) și pe alți indicatori de șoc sau scădere a volumului circulant de sânge (hipovolemie, creștere a ritmului cardiac, respirație rapidă, paloare, transpirație, urină scăzută ieșire și confuzie) și anemie.

Medicii verifică, de asemenea, pielea pentru a observa pete mici violete (petechii) și vânătăi, care sunt semne ale tulburărilor de sângerare. Medicii caută, de asemenea, semne de boli hepatice cronice (cum ar fi angiomele stelate, lichid în cavitatea abdominală [ascită] și palmele roșii) și hipertensiunea portală (cum ar fi splina mărită și splina. Dilatarea venelor peretelui abdominal).

Medicii fac un examen rectal digital pentru a identifica culoarea scaunelor, pentru a căuta eventuale tumori și fisuri sau prezența sângelui în scaun. Medicii examinează, de asemenea, anusul pentru hemoroizi.

Unele cauze și caracteristici ale sângerării gastro-intestinale

Tractul digestiv superior (indicat prin vărsături de sânge sau material brun închis)

Ulcere sau eroziuni ale esofagului, stomacului sau primului segment al intestinului subțire (duoden)

Este stabil și de intensitate ușoară până la moderată

De obicei, se află chiar sub sternul

Poate trezi persoana pe timp de noapte și/sau poate fi ușurată mâncând

Ulcerele nedureroase pot fi, de asemenea, cauza sângerării.

Endoscopie superioară (examinarea esofagului, stomacului și duodenului cu o sondă flexibilă de vizionare numită endoscop).

Varice esofagiene (vene mărite în esofag)

De obicei sângerări foarte grele

Adesea la persoanele cunoscute a avea boli hepatice cronice, cum ar fi ciroza

Uneori semne de boli hepatice cronice, cum ar fi mărirea abdomenului și îngălbenirea pielii și a albului ochilor (icter)

Endoscopia tractului gastrointestinal superior

Sindromul Mallory-Weiss (ruptura mucoasei esofagului de la varsaturi)

La persoanele care au vărsat o dată sau mai multe înainte de a începe să vomite sânge

Uneori durere în partea inferioară a pieptului în timpul vărsăturilor

Endoscopia tractului gastrointestinal superior

Comunicări anormale între artere și vene (malformații arteriovenoase) în intestin

De obicei, nu există alte simptome

Endoscopia tractului gastrointestinal superior

Tractul digestiv inferior (indicat de prezența sângelui în scaun)

Prezența sângelui roșu aprins doar pe hârtia igienică, ca picături care cad în castron sau pe suprafața scaunelor turnate

Anoscopie (examinarea anusului și rectului utilizând o mică sondă rigidă) sau sigmoidoscopie

Durere în timpul mișcărilor intestinale

Prezența sângelui roșu aprins numai pe hârtia igienică sau pe suprafața scaunelor turnate

Fisură observată în timpul examinării medicale

Anomalii vasculare (angiodisplazie) la nivelul intestinului

Pierderea de sânge nedureroasă, roșu aprins din rect (sângerare rectală)

De obicei la persoanele cu vârsta peste 60 de ani (cea mai frecventă cauză a sângerării colonului în această grupă de vârstă)

Colonoscopie (examinarea întregului colon, rect și anus folosind un endoscop)

Inflamația colonului datorată radioterapiei, infecției sau întreruperii alimentării cu sânge (ca în colita ischemică)

Diaree sângeroasă, febră și dureri abdominale

Teste de scaun pentru prezența microorganismelor infecțioase

Uneori tomografia computerizată (CT)

Uneori oboseală, slăbiciune și/sau senzație de balonare

De obicei la persoanele de vârstă mijlocie sau vârstnice

Colonoscopie și biopsie (examinarea probelor de țesut prelevate din mucoasa intestinului)

De multe ori nu există alte simptome

Boală diverticulară (inclusiv diverticuloză)

Uneori la persoanele despre care se știe deja că au boli diverticulare

Uneori CT sau CT angiografie

Rar, angiografie (raze X efectuate după injectarea colorantului într-o arteră printr-un cateter)

Diaree sângeroasă, febră, dureri abdominale și crampe

Uneori la persoanele care au avut mai multe episoade de sângerare rectală

Colonoscopie și biopsie

* Cauzele sunt enumerate de la cele mai frecvente la cele mai puțin frecvente.

† Caracteristicile includ simptome și rezultatele examinărilor medicale. Caracteristicile menționate sunt tipice, dar nu întotdeauna prezente.

CT = tomografie computerizată; GI = gastrointestinal.

Examenele

Necesitatea testării depinde de ceea ce găsesc medicii pe parcursul istoriei și examinării fizice, mai ales dacă sunt prezente semne de avertizare.

Există patru abordări principale pentru a evalua sângerarea GI:

Analize de sânge și alte analize de laborator

Se suspectează endoscopia GI superioară la sângerarea din tractul GI superior

Colonoscopie pentru sângerări din tractul gastro-intestinal inferior (cu excepția cazului în care hemoroizii sunt în mod clar cauza)

Angiogramă dacă sângerarea este rapidă sau severă

Numărul total de sânge al pacientului oferă o indicație a cantității de sânge pierdute. Numărul scăzut de trombocite este un factor de risc pentru sângerare. Alte teste de sânge includ timpul de protrombină (PT), timpul de cefalee activat (ACT) și testele funcției hepatice, toate acestea ajutând la detectarea problemelor de sângerare. Adesea, medicii nu fac analize de sânge la persoanele care au sângerări minore de la hemoroizi.

Dacă pacientul a vărsat sânge sau o substanță întunecată (care poate reprezenta alimente parțial digerate), medicul introduce o sondă mică, plastică, din nasul pacientului, o împinge în stomac (tub nazogastric, intubația tubului digestiv) și aspirează conținutul stomacului. Un conținut sângeros sau roz indică sângerări active din tractul gastro-intestinal superior, iar o substanță întunecată sau asemănătoare măcinii de cafea indică sângerări lente sau oprite. Uneori nu există semne de sânge chiar și cu sângerări foarte recente. Este posibil să se introducă un tub nazogastric la pacienții care nu au vărsat, dar au pierdut o cantitate mare de sânge din rect (dacă sângerarea nu se datorează în mod clar unui hemoroid), deoarece acest sânge poate proveni din tub.

Dacă tubul nazogastric prezintă semne de sângerare activă sau dacă simptomele pacientului sugerează puternic că sângerarea provine din tractul digestiv superior, medicul efectuează de obicei o endoscopie superioară. Endoscopia superioară este o examinare vizuală a esofagului, stomacului și a primului segment al intestinului subțire (duoden) folosind o sondă flexibilă cu fibră optică numită endoscop. O endoscopie superioară permite medicului să vizualizeze sursa sângerării și deseori să o trateze; se efectuează de cele mai multe ori fără inserarea unui tub nazogastric.

Pacienții cu simptome hemoroidale caracteristice pot avea nevoie doar de o sigmoidoscopie (examinarea colonului inferior, rectului și anusului printr-un endoscop). Toți ceilalți pacienți cu sângerare rectală vor avea nevoie de o colonoscopie (examinarea întregului colon, rect și anus printr-un endoscop).

Uneori endoscopia (atât ridicată, cât și scăzută) și colonoscopia nu arată cauza sângerării. Există și alte opțiuni pentru a găsi sursa sângerării. Medicii pot face o endoscopie a intestinului subțire (enteroscopie). Dacă sângerarea este rapidă sau severă, medicii fac uneori o angiogramă. În timpul angiografiei, medicii folosesc un cateter pentru a injecta un agent de contrast vizibil pe o raze X într-o arteră. Angiografia îi ajută pe medici să diagnosticheze sângerările tractului digestiv superior și le permite să efectueze anumite tratamente (cum ar fi embolizarea și perfuzia de vasoconstricție, oprirea sângerării). De asemenea, medicii pot injecta pacientul cu globule roșii din sânge etichetate cu o substanță radioactivă (scanare radioizotopică). Folosind o cameră de scanare specifică, marcatorul radioactiv poate indica uneori locația aproximativă a sângerării. Înainte de a face o angiogramă sau o intervenție chirurgicală, medicii pot face și o angiogramă CT. În timpul acestei proceduri, un tip de imagistică numită tomografie computerizată (CT) și un agent de contrast radiopac sunt utilizate pentru a produce imagini ale vaselor de sânge care uneori pot dezvălui locația sângerării.

Medicii pot efectua un tranzit al intestinului subțire, care este o serie de radiografii detaliate ale intestinului subțire. O altă opțiune este capsula video endoscopică, o cameră mică pe care pacientul o înghite și face imagini în timp ce se mișcă prin intestine. Capsula video endoscopică este utilă în special în intestinul subțire, dar nu este foarte eficientă în vizualizarea colonului sau a stomacului, deoarece aceste organe sunt mai ușor de studiat endoscopic.

Tratament

Tratamentul sângerării GI are un dublu scop: