Acoperire medicală complementară (reciprocă)

Verificat la 01 ianuarie 2021 - Direcția de informații juridice și administrative (prim-ministru)

Asigurarea de sănătate (securitate socială) vă rambursează parțial cheltuielile de sănătate. Pentru a acoperi costurile care rămân pe cheltuiala dvs., vă puteți abona la o asigurare de sănătate complementară (mutuală). Apoi va rambursa costurile rămase pe cheltuiala dvs. conform contractului ales. Unele contracte permit rambursarea serviciilor care nu sunt acoperite de securitatea socială.

Reduceți totul Extindeți totul

Despre ce e vorba ?

Când aveți cheltuieli de sănătate, asigurările de sănătate (securitate socială) nu rambursează totul. Sănătatea complementară (reciprocă) completează aceste rambursări, total sau parțial.

Asigurarea de sănătate complementară poate acoperi și servicii care nu sunt deloc rambursate de asigurările de sănătate (de exemplu osteopatie sau anumite vaccinuri).

De asemenea, poate oferi servicii asociate (asistență, prevenire etc.)

Cine poate beneficia ?

Oricine poate încheia o asigurare medicală suplimentară în mod individual și, eventual, în beneficiul unuia sau mai multor membri ai familiei lor.

În anumite condiții, legate în special de resursele dvs., puteți beneficia de solidaritate complementară în domeniul sănătății (CSS).

Înainte de a alege o asigurare de sănătate complementară, consultați angajatorul. Într-adevăr, aceasta îți poate oferi o asigurare de grup, mai avantajoasă și la care ești uneori obligat să te abonezi.

Proceduri

Alegerea unui asigurător

Pentru a încheia un contract complementar de asigurare medicală, puteți contacta în special următoarele organizații:

Reciproc
Companie de asigurari
Instituție providențială
Instituție bancară

Pauză

Înainte de a încheia un contract, aflați despre existența unei perioade de așteptare (numită perioadă de așteptare). Aceasta este o perioadă, începând de la abonament și variabilă în funcție de contracte, timp în care nu vi se rambursează anumite servicii.

De exemplu, contractul poate indica o perioadă de așteptare de 6 luni în cazul tratamentului dentar.

Ratele de contribuție sunt legate de situația dvs. și depind în special de următorii factori:

Nivelul de acoperire ales
Suma venitului
Vârstă
Statutul (salariat sau lucrător independent)
Locuință

A nota: în funcție de organismul complementar, abonamentul la contract este gratuit sau nu.

Ce rambursează sănătatea complementară ?

Nivelul și natura beneficiilor complementare pentru sănătate variază în funcție de contract.

Rambursarea cheltuielilor de sănătate

Asigurarea de sănătate complementară rambursează următoarele costuri, în funcție de contractul subscris și, prin urmare, de contribuțiile plătite:

Ce rămâne de plătit după rambursare prin asigurare de sănătate, într-o măsură mai mare sau mai mică (taxă de utilizator, taxe în exces)
Cheltuieli neacoperite de asigurarea de sănătate

Contract responsabil

Răspundeți la întrebările succesive, iar răspunsurile vor fi afișate automat

Onorariile medicului

Ca parte a onorariilor medicului, coplata trebuie plătită.

Depășirile de taxe, precum și creșterea taxelor de utilizator legate de nerespectarea căii de tratament nu sunt neapărat acoperite. La fel, contribuția forfetară a euro1 rămâne pe cheltuiala dvs.

Medicamente

Taxa de utilizare pentru medicamentele cu beneficii medicale majore (SMR) (rambursată la 65%) este acoperită în mod obligatoriu.

Taxa de utilizare pentru medicamentele cu un SMR moderat și scăzut (rambursată la 30% și 15%), precum și cea a homeopatiei nu este neapărat acoperită.

Spitalizare

În cazul spitalizării, pachetul zilnic complet, fără limită de timp, este acoperit în mod obligatoriu, precum și coplata.

Nu există nicio limită în ceea ce privește acoperirea asistenței medicale dacă medicul a semnat contractul de acces la îngrijire, în caz contrar acoperirea este limitată.

Optic

Taxa de utilizare pentru ochelari sau lentile de contact trebuie plătită.

Suportul include o pereche de ochelari la fiecare 2 ani cel mult (anual pentru copii sau în cazul modificărilor vederii) și un cadru până la maximum 100 EUR.

Există limite minime și maxime în funcție de complexitatea echipamentului (de exemplu, pentru un singur obiectiv, acoperire între 50 € și 420 € și până la 800 € pentru anumite lentile progresive).

Dental

Taxa de utilizare pentru îngrijirea dentară trebuie plătită.

Unele proteze, cum ar fi coroanele metalice, sunt acoperite până la 290 EUR, coroanele ceramice până la 500 EUR, punțile ceramice până la 1.465 EUR sau protezele complete până la 1.100 EUR .

Aparat auditiv

Taxa de utilizare pentru aparatele auditive trebuie plătită.

Dispozitivele din categoria 1 sunt acceptate până la 1.700 EUR .

Aparate auditive de clasa 1: soluții auditive de bază. Acestea satisfac nevoile esențiale de auz, cu o garanție a calității. Limitate la 950 €, intră în coșul de sănătate 100%. Asigurarea de sănătate reciprocă sau asigurarea de sănătate complementară trebuie să acopere total sau parțial costurile care nu sunt rambursate de asigurarea de sănătate.

Aparate auditive de clasa 2: soluții personalizate din game mai mari. Acestea satisfac toate nevoile specifice cu tehnologii mai avansate pentru a trata pierderile auditive complexe. Nu se încadrează în coșul de sănătate 100%. Asigurarea de sănătate reciprocă sau asigurarea de sănătate complementară pot acoperi total sau parțial costurile care nu sunt rambursate de asigurarea de sănătate.

Formularea garanțiilor

Suma rambursată de asigurarea dumneavoastră de sănătate complementară poate fi indicată ca procent din baza de rambursare sau în euro.

Astfel, o garanție de până la 150% din (asigurare de sănătate inclusă) înseamnă că rambursarea dvs. totală (asigurare de sănătate + asigurare de sănătate complementară) poate ajunge cu 50% mai mult decât rata convențională de asigurare de sănătate.

Un serviciu de până la 200 EUR înseamnă că asigurarea dvs. de sănătate complementară vă rambursează maximum 200 EUR în plus față de suma posibil rambursată de Asigurarea de sănătate.

Puteți consulta exemple de calcul al rambursării în broșura Unocam [aplicație/pdf - 1,9 MB] .

Reînnoirea sau rezilierea contractului

Contractul dvs. este reînnoit automat în fiecare an. Organizația dumneavoastră complementară de sănătate trebuie să vă trimită o notificare anuală de expirare (cu cel puțin 15 zile înainte de data expirării).

Puteți rezilia contractul fără taxe sau întârzieri după primul an.

Această reziliere intră în vigoare la o lună după ce mutuala a primit notificarea (prin scrisoare, e-mail).

Această posibilitate de reziliere trebuie menționată atât în regulament (sau contract), cât și în avizul de expirare.

Dacă ați plătit după data acoperită după anulare, veți fi rambursat în termen de 30 de zile.