Dureri abdominale recurente

T. Lamireau

Arborele de diagnosticare - Comentarii

Durerea abdominală recurentă (RAD) afectează 10% până la 15% dintre copiii de vârstă școlară. Ele sunt adesea funcționale. Consultația trebuie să evoce o patologie organică, evitând în același timp un exces de examinări suplimentare. Aceasta înseamnă importanța interogării și a examenului clinic. În caz de îndoială, examenele suplimentare simple pot fi utile.

(1) Elementele organicității sunt: durerea constantă și/sau nocturnă, departe de ombilic, cauzată de mâncare; impact asupra jocului, școlii; scădere în greutate, febră, anorexie; vărsături, diaree cronică; masa abdominală, meteorism abdominal; fisură anală sau fistulă; antecedente familiale de ulcer, boli digestive inflamatorii; semne extra-digestive (artralgii, erupții cutanate, uveită, febră, semne de patologii abdominale non-digestive etc.).

(2) DAR de aspect organic cu semne dispeptice: epigastralgie, arsuri la stomac, arsuri retrosternale, greață, vărsături, relație cu mesele

Arsurile la stomac, vărsăturile recurente, la un copil cu antecedente de insuficiență, sugerează refluxul gastroesofagian. Diagnosticul este clinic și confirmat de dispariția durerii sub tratament. În caz de simptome atipice, va fi utilă măsurarea pH-ului esofagian.

În caz de epigastralgie legată de mese sau de trezirea copilului noaptea, debilitante, repercusiuni asupra dietei, vărsături asociate, luați în considerare posibilitatea unui ulcer peptic sau a gastritei Helicobacter. Se indică apoi fibroscopia esogastroduodenală.

În caz de antecedente familiale de pancreatită, durerea severă a epigastrului sau a hipocondrului drept, uneori însoțită de vărsături și/sau subicter, o ultrasunete abdominală și doza serică de transaminaze și lipaze vor indica colelitiaza sau pancreatita cronică.

(3) DAR cu semne intestinale: constipație, diaree cronică, episoade, sângerări rectale

Constipația este o cauză comună a ARD. Se suspectează dacă scaunele sunt rare și voluminoase, dar și în caz de scutiri dificile, sângerări rectale pe o fisură superficială, impact palpabil fecal, encopreză. Dispariția durerii după tratament va confirma diagnosticul.

Giardiaza poate fi responsabilă de durerile abdominale, diareea și meteorismul. Eficacitatea tratamentului antiinfecțios va confirma responsabilitatea parazitului găsit în examinarea scaunului.

O hipereozinofilie justifică, de asemenea, o examinare parazitologică a scaunului în căutarea de viermi rotunzi sau tænia, mai rar.

Intoleranța la lactoză se manifestă prin dureri abdominale însoțite de balonare, emisii de gaze, gaze și scaune acide. Tulburările apar după consumul de lapte atunci când brânzeturile, iaurturile sau micii elvețieni sunt bine tolerați. Testul de respirație cu lactoză poate ajuta, dar în special eficacitatea evacuării lactozei va confirma diagnosticul.

Starea generală modificată, pierderea în greutate și/sau întârzierea creșterii, pubertatea întârziată, uneori diaree sângeroasă, manifestări articulare sau cutanate, sugerează boala Crohn sau colita ulcerativă. Descoperirea anemiei microcitice, a sindromului inflamator, îngroșarea pereților intestinali cu ultrasunete sugerează aceste patologii și precede explorarea endoscopică.

Diareea cronică cu întârziere a creșterii sugerează boala celiacă. Diagnosticul se va face prin testarea anticorpilor anti-transglutaminazici cu testarea IgA totală, apoi confirmată prin biopsie intestinală care prezintă atrofie viloasă.

(4) DAR de cauză extra-digestivă

Cauzele urologice sunt evocate în caz de durere la nivelul flancurilor sau foselor lombare, declanșată de urinare, disurie sau infecții ale tractului urinar. Ecografia abdominală caută sindromul de joncțiune pielo-ureterală, hidronefroză, litiază.

Cauzele ginecologice trebuie menționate la adolescenți în caz de durere hipogastrică, punctată pe cicluri. Ecografia caută un hematocolpos, un chist ovarian.

Patologia coloanei vertebrale poate fi însoțită de dureri abdominale radiante. Rigiditatea coloanei vertebrale sau o scolioză dureroasă, va sugera această cale care va fi confirmată prin imagistică (RMN).

Migrena abdominală este menționată în asociere cu cefalee, tulburări vizuale și/sau antecedente de migrenă în familie. Imaginea cerebrală elimină o tumoare, mai ales dacă există vărsături asociate, iar eficacitatea tratamentului pentru migrenă confirmă diagnosticul. În caz de crize paroxistice dureroase urmate de somnolență, epilepsia poate fi testată la EEG.

Contextul etnic, prezența febrei și a semnelor articulare, pot sugera boli periodice. Boala falciformă va fi luată în considerare în cazul hemolizei la un copil negru. Se va căuta otrăvirea cu plumb în caz de anemie, adăpost insalubru.

(5) Argumentele în favoarea durerii abdominale funcționale sunt: absența criteriilor de organicitate sau a semnelor care indică patologia digestivă sau extra-digestivă; caracteristicile DAR: localizare peri-ombilicală, fără
iradiere, intensitate variabilă, numai diurnă, în evoluție de mai multe luni, influențată de factori de stres extern; existența unor tulburări în mediul familial (separare, divorț, boală, deces), mediul școlar (schimbarea școlii, tensiunea cu un profesor, presiunea pentru performanță); caracterul copilului: emoțional, anxios, perfecționist; simptome asociate: insomnie, teroare nocturnă, udare la pat. Evaluarea psihologică poate fi de ajutor.

(6) Sațietatea timpurie, cu senzație de plenitudine în stomac, uneori eructații și sughițuri, sugerează dispepsie non-ulcerativă, patologie funcțională.

(7) Tulburările intestinale funcționale sau colonul iritabil sunt frecvente. Se manifestă prin dureri abdominale permanente sau recurente, calmate prin defecare; alternarea constipației și diareei; balonare.