Diagnosticul

Consultarea inițială

Dacă reumatologul sau hematologul dvs. a ridicat posibilitatea apariției mielomului, pe baza testelor de laborator sau a semnelor sau simptomelor pe care le experimentați, acest specialist va folosi mai multe metode pentru a confirma sau respinge diagnosticul și pentru a evalua natura și stadiul bolii.

Primul pas este să faci un istoric medical complet. În timpul interviului, medicul vă va cere să specificați simptomele pe care le întâmpinați. El vă va întreba despre istoricul dumneavoastră medical, despre alte posibile probleme de sănătate. El va face un inventar al posibililor factori de risc.

Al doilea pas este examenul clinic. Acesta va acoperi întregul corp, în special scheletul și toate zonele ganglionare care caută ganglioni anormali. Clinicianul va palpa oasele pentru o arcadă. El va palpa abdomenul pentru o splină mare și orice masă anormală. Se va efectua un examen neurologic complet.
Examenul clinic poate fi completat de o consultație cu un specialist în rinichi (nefrolog) sau în boli ale oaselor articulațiilor (un reumatolog).

Testul inițial de sânge

VITEZA DE SEDIMENTARE (VS)

Acesta este un test de screening foarte important, deoarece este foarte rar normal.
Cel mai adesea este accelerat de la 50 la 80 mm în prima oră. Uneori este foarte accelerat, 100 mm în prima oră. Dacă acesta este cazul, este un argument în favoarea diagnosticului de mielom multiplu, mai ales că nivelul unui alt marker de inflamație, CRP, este normal.

NUMĂRUL FORMULEI DE SÂNGE (NFS)

Scopul acestui test este de a verifica starea celor trei linii de sânge și de a căuta celule maligne circulante. Se constată următoarele anomalii:

Anemie normocitară care este moderată la început și nu foarte regenerativă (numărul de reticulocite este scăzut) în 50% din cazuri. Existența unor suluri de globule roșii, legată de prezența unui nivel ridicat de imunoglobulină monoclonală, este foarte sugestivă
O scădere a numărului de trombocite sau trombocitopenie în 20-30% din cazuri
Un număr variabil de celule albe din sânge
Foarte rar celulele plasmatice din sângele periferic

ELECTROFOREZĂ PROTEICĂ

PRINCIPIUL

Electroforeza proteinelor din sânge este un simplu examen biologic care permite o evaluare cantitativă, dar și calitativă (cu privire la aspectul urmelor) a principalelor componente proteice ale plasmei.
Proteinele sunt analizate prin migrație într-un câmp electric și depunere în funcție de sarcina lor electrică.

ÎN CAZUL MIELOMULUI

Este un test important de sânge în procesul de diagnosticare care dă naștere unei suspiciuni puternice asupra bolii. Putem observa mai multe anomalii:

Proteine mari din sânge (60-130g), cu excepția mielomului cu proteinurie Bence Jones.
Existența unui vârf anormal și îngust pe complotul de electroforeză. Acest vârf corespunde imunoglobulinei monoclonale. Necesită efectuarea unei imunoelectroforeze
Hipoalbuminemie (În funcție de locul de migrare pe hârtia de electroforeză, este posibil să se specifice tipul de globulină secretată în exces. Deseori, acesta este un vârf gamma sau beta-2. Acest vârf este însoțit de o scădere relativă a albuminei și imunoglobuline.

IMUNOELECTROFORESE DE PROTEINE

În cazul unui secretor de mielom

Acest test ajută la determinarea tipului de imunoglobulină monoclonală secretată în exces. Frecvența imunoglobulinelor monoclonale detectate este după cum urmează.

O imunoglobulină cu structură de obicei normală, dar în cantitate crescută
- Imunoglobulina G (IgG) în 60% din cazuri
- IgA2 în 20-30% din cazuri
- Rareori imunoglobuline de alt tip, IgD sau IgE
Un fragment de imunoglobulină
- Sau un lanț ușor liber (proteina Bence-Jones) în 15% din cazuri - în această situație, lanțul ușor este eliminat în urină și, cel mai adesea, nu este vizibil pe EPS, deoarece lanțul greu nu este secretat sau nu este sintetizat și în acest caz, observăm absența vârfului seric și găsim doar hipogammaglobulinemie
- Fie un lanț greu
Foarte rar, două paraproteine diferite

În cazul unui mielom care nu secretă

În cazuri rare, mielomul se spune că nu excretă, deoarece nu există un exces de proteine monoclonale în sânge. În acest caz, imunoglobulina se găsește numai pe suprafața celulelor medulare.

TESTUL DE URINA

PROTEINA M (BENCE-JONES)

Această proteină are caracteristica de a precipita atunci când urina este încălzită la 60 ° C și de a redisolva când urina continuă să fie încălzită la 80 ° C, de unde termenul „solubil la căldură”.
Această proteină anormală constă din lanțuri ușoare, parte a imunoglobulinelor a căror greutate moleculară mică permite filtrarea lor de către rinichi și trecerea lor din sânge în urină.

Excreția de calciu este crescută în peste 30% din cazuri. Cunoașterea acestei valori este importantă în evaluarea și monitorizarea bolii.

ALTE EXAMENE BIOLOGICE

Doza de calciu din sânge (calcemia)

Nivelul de calciu din sânge este un parametru foarte important în monitorizarea implicării osoase în boală. În mieloamele multiple, calciu din sânge este crescut (hipercalcemie)> 110 mg/L (2,75 mMol/L) în 30% din cazuri (anomalie a metabolismului fosfocalcic, reflectarea osteolizei indusă de tumoare).

Creatinină

Doza sa caută insuficiență renală dacă creatinină> 20 mg/L sau> 175 µmol/L (insuficiență renală prin tubulopatie indusă de lanțurile ușoare Ig) în 20% din cazuri)

Beta-2 microglobulină serică

Dozajul său oferă o reflectare a masei tumorale. Este un factor de prognostic important deoarece reflectă masa tumorii, de exemplu> 3 mg/L = masa tumorală mare)

CRP

Este o proteină sintetizată de ficat sub controlul Il-6 .
Dozajul său este o reflectare indirectă a producției de IL-6, de exemplu,> 6 mg/L = clonă plasmatică agresivă

LDH

Reflectă masa tumorală. Este crescută la 15% dintre pacienți. O creștere puternică și corelată cu existența unei clone de celule plasmatice agresive.

Evaluarea coagulării

Acesta este un test important, deoarece coagularea sângelui (hemostaza) este perturbată de boală. Această tulburare afectează agregarea plachetară, care este redusă și are ca rezultat un timp prelungit de sângerare (TS). Această anomalie este legată de anomalii funcționale ale trombocitelor. Coagularea este, de asemenea, perturbată de efectul inhibitor al imunoglobulinelor monoclonale asupra polimerizării fibrinogenului și, prin urmare, de capacitatea de a genera un cheag stabil.

EXAMENUL MAROVEI OASEI

DOUĂ TEHNICI

Aceasta este o examinare necesară pentru diagnostic. În funcție de dacă doriți să examinați celulele sau structura măduvei, medicul va prescrie fie o mielogramă (puncție sternală), fie o puncție de biopsie osoasă.
În cazul unei mielograme, măduva osoasă este colectată printr-o puncție făcută în osul sternului folosind un ac special după o mică anestezie locală.
În al doilea caz (puncție de biopsie osoasă), proba va fi prelevată de pe creasta iliacă. Tehnica este apropiată, dar poate necesita anestezie.

INFORMAȚII ADUNATE .

Ceea ce observăm

În primul rând, osul perforat nu este greu ca în unele boli ale sângelui.
Există un exces de celule plasmatice (plasmocitoza medulară).
Nivelul celulelor plasmatice este foarte variabil și poate varia de la 5 la 90%. Dacă procentul este mai mare de 20%, diagnosticul este foarte probabil. Dacă nivelul este mai mic de 15%, diagnosticul trebuie susținut de alte elemente, cum ar fi apariția malignă a celulelor plasmatice, apariția razelor X ale oaselor, prezența imunoglobulinei plasmatice, prezența proteinelor Bence-Jones în urină.

Celulele plasmatice din mielom

În unele cazuri pot părea aproape normale, dar rata lor în măduvă este pur și simplu ridicată, în alte cazuri dimensiunea lor este anormal de mare.
Uneori nucleul celulei plasmatice este cromatină fină, uneori nucleolii sunt vizibili. Mitozele se găsesc în celulele plasmatice cu doi nuclei (binucleati).

Imunofenotipul celulei plasmatice

Studiul fenotipic în citometrie în flux face posibilă găsirea markerilor (proteinelor) pe peretele exterior al celulelor plasmatice sau CD (Cluster of Differenciation).
Celulele plasmatice normale și anormale sunt identificate deoarece exprimă toți antigenii

CD45, CD79a, CD138 + (sindecan1) și CD38 + (CD138 și CD38 sunt comune tuturor celulelor plasmatice normale și tumorale) și sunt întotdeauna lipsite de Ig de suprafață
Numeroși markeri celulari (antigeni) pot fi exprimați aberant pe suprafața celulelor plasmatice patologice:
- CD19, CD56, CD20, CD117, CD28, CD27, CD52, CD10, CD81,
- Mai rar CD113 sau CD33
- Markeri asociați cu un prognostic peiorativ: CD56, CD27, CD81, CD117

EVALUAREA EXTINDERII OSSULUI

EXAMINAREA RADIOLOGICĂ A SCHLETONULUI

Examenul standard

Include o radiografie a întregului schelet. În afară de anomalii de depistare, această examinare face posibilă specificarea masei tumorale. Există anomalii radiologice la nivelul oaselor în aproximativ 80% din cazuri.

Leziunea tipică

Acesta este un decalaj care duce la un punct clar și rotunjit la radio. Aceste leziuni sunt observate în special pe radiografiile craniului, coloanei vertebrale, oaselor membrelor.

Celelalte aspecte

Celălalt aspect este decalcificarea difuză (demineralizarea) scheletului. Această decalcifiere poate fi însoțită de fracturi patologice (fără traume) sau compresie vertebrală.
Leziunile osteocondensante, cu sau fără leziuni litice, sunt rare, adesea localizate și asociate cu neuropatie periferică.

SCANNERUL ȘI/SAU RMN-ul

Nu fac parte din examenul standard pentru mielom.

La unii indivizi, scanarea CT poate identifica existența și amploarea leziunilor osoase. RMN poate fi util în evaluarea afectării măduvei spinării și pentru a ajuta la diferențierea compresiei coloanei vertebrale de fracturile patologice.

SCINTIGRAFIE TEHNICĂ

Este o tehnică de imagistică medicală. Este puțin util în practică. Clasic, nu prezintă hiperfixare, cu excepția cazului de fractură.

O boală măsurabilă este definită de cel puțin unul dintre următoarele trei criterii.

Un nivel seric de imunoglobulină monoclonală mai mare sau egal cu 10 g/l
Un nivel urinar de proteină monoclonală mai mare sau egal cu 200 mg/24 ore
Un nivel al lanțului ușor fără ser monoclonal (CLL) mai mare sau egal cu 100 mg/L, asociat cu un raport anormal kappa/lambda (RKL)

EVALUAREA INIZIALĂ NECESARĂ

CBC cu număr de trombocite
Ionogramă, creatinină, calciu seric, teste ale funcției hepatice, LDH, beta 2 microglobulină și proteină C reactivă (CRP)
Electroforeza proteinelor serice și urinare și imunoelectroforeza proteinelor serice și urinare
Testarea proteinuriei 24 de ore și analiza greutății imunoglobulinei
O mielogramă ± biopsie a măduvei osoase; cariotip de măduvă și/sau căutarea anomaliilor cromozomului 13 în hibridizare in situ
Evaluarea radiologică osoasă incluzând un schelet axial plus o altă imagine orientată în funcție de clinică

PUNCTUL SWOG

Diagnosticul este confirmat dacă cel puțin un criteriu major + un criteriu minor sau trei criterii minore sunt asociate cu cel puțin a + b.

Criterii majore

Criterii minore

I = Tumora cu celule plasmatice verificată prin biopsie

II = Infiltrarea celulelor plasmatice pe mielogramă și biopsia măduvei osoase> 30%

III = Vârf monoclonal

a = 10 și 30% plasmocitoza măduvei osoase

b = vârf monoclonal prezent, dar vârf mai mic decât III (criterii majore)
c = leziuni osoase litice
d = Scăderea altor imunoglobuline: IgM