Este sistemul de sănătate din Statele Unite adaptat nevoilor populației ?

Articol de la expertul nostru Emilie LEBEE-THOMAS Director de spital, cu domiciliul în Statele Unite, membru al Președinte de conducere la EHESP (Școala de studii avansate în sănătate publică) specializată în studiul sistemului american de sănătate și inovațiile organizaționale în sănătate. Este directorul departamentului de sănătate al companiei Dialog. Consultanță,

N ° 5, MAI 2018

1/Care este problema americanilor cu asigurarea universală de sănătate ?

În calitate de francezi, atașați securității noastre sociale naționale, este dificil să înțelegem de ce mulți cetățeni americani sunt împotriva asigurărilor universale de sănătate. Cu toate acestea, istoria politică americană este martorul numeroaselor încercări de a crea o acoperire medicală. Aceste încercări au fost subminate în mod sistematic și violent de companiile de asigurări private și de Partidul Republican. Miza este totuși enormă, cu mai mult de 15% din populație neasigurată în 2010.

Asigurarea de sănătate universală, arlesianul american:

Motivele furiei: americanii sunt atașați de libertatea lor

Aceste eșecuri succesive și violența dezbaterii politice privind reforma asigurărilor de sănătate, un sistem care funcționează de mai multe decenii în Europa, își găsesc sursa chiar în inima identității americane.

Daniel Béland explică faptul că asigurarea universală de sănătate reprezintă, pentru mulți americani și în special pentru Partidul Republican, o formă de „socialism” incompatibilă cu libertatea individuală și economia de piață.

Libertatea individuală este fundamentală pentru ideologia Statelor Unite. Rolul statului trebuie limitat pentru a evita orice intruziune.

Din această perspectivă, obligația de a vă abona la asigurările de sănătate este o încălcare gravă a libertății în Statele Unite.

Republicanii descriu astfel reforma Obamacare ca o încălcare a Constituției Statelor Unite! În timpul celei de-a 3-a dezbateri prezidențiale din 19 octombrie 2016, Donald Trump a declarat: „[Reforma Obamacare] ne distruge țara. Ne distruge afacerile. "

Neîncrederea în administrație este corolarul libertății individuale. Cetățenii americani sunt reticenți în a-și încredința sănătatea unei birocrații ineficiente, care va interfera cu toate aspectele vieții lor de zi cu zi. Rigiditatea unui sistem de sănătate administrat este îngrijorătoare, atât în ceea ce privește libertatea de alegere a pacienților, cât și reglarea aprovizionării (având un impact asupra medicilor).

Relația cu impozitele este complexă, iar ideea creșterii impozitelor pentru finanțarea asigurărilor de sănătate pentru toți cetățenii este criticată. Responsabilitatea individuală prevalează și aduce o judecată morală: de ce ar trebui să plătesc mai multe taxe pentru acești oameni care se află în dificultate din cauza comportamentului riscant (sexualitate, obezitate, fumat ...) ?

În cele din urmă, credința neclintită în libera concurență sigilează soarta asigurărilor universale de sănătate. Asigurările private, determinate de profit și concurență, sunt văzute ca cea mai bună modalitate de a controla costurile și de a asigura eficiența sistemului.

Cu toate acestea, situația sistemului american de sănătate s-a deteriorat brusc:

Conform statisticilor publicate de OECD în 2015, cheltuielile cu sănătatea din Statele Unite au reprezentat, în 2013, 16,4% din produsul intern brut, comparativ cu 8,9% pentru media țărilor OECD (și 10,9% în Franța). În 2014, conform Centrului Național pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), cheltuielile pentru sănătate au reprezentat 3,0 trilioane de dolari, sau 9 523 de dolari pe cap de locuitor.

Finanțarea publică a reprezentat 48% din cheltuielile cu sănătatea, comparativ cu 72% pentru alte țări OCDE. Restul de 52% sunt finanțate de companii de asigurări private, angajatori și de pacienți înșiși.

În 2012, mai mult de una din cinci familii americane se lupta financiar cu cheltuielile medicale. Una din zece familii nu a putut plăti facturile menționate și una din cinci familii a trebuit să solicite o tranșă a rambursărilor lor.

În 2009, un studiu publicat de Himmelstein și colab în The American Journal of Medicine a relevat chiar că 62,1% din toate falimentele au avut o cauză medicală, în special din cauza unei taxe în afara sumei în valoare de 17.943 de dolari în medie.

În timp ce dificultățile persistă, această situație s-a îmbunătățit datorită extinderii acoperirii medicale pentru populația americană cu Obamacare. Fundația de interes public „Familia Kaiser” a estimat numărul de americani neasigurați în octombrie 2016 la 27 de milioane. Acest număr a scăzut cu 13 milioane începând cu 2013.

Potrivit American Journal of Medicine, Statele Unite sunt una dintre cele mai scumpe țări din lume pentru a se îmbolnăvi. Acest lucru nu împiedică un număr semnificativ de americani să se opună asigurării universale de sănătate.

2/Costul asistenței medicale în Statele Unite este la fel de exorbitant pe cât se spune ?

Când vine vorba de sistemul de îngrijire a sănătății din Statele Unite, mărturiile abundă asupra costului prohibitiv al îngrijirii. Sicko, documentarul angajat de producătorul de probleme Michael Moore (care poate fi vizualizat făcând clic aici), tremură coloana vertebrală a asiguraților francezi, în special această scenă în care un pacient trebuie să aleagă degetul care poate fi cusut din nou după un accident ...

Deci, cât costă îngrijirea de urgență? ?

„Un prieten de-al meu s-a îmbolnăvit în urmă cu câteva săptămâni. Nimic grav, doar un virus de iarnă. Deoarece starea ei nu se îmbunătățea singură, iar ganglionii limfatici erau deosebit de umflați și dureroși, a decis să meargă la medic. Întrucât nu avea încă un medic curant în California, a fost trimisă la un centru de îngrijire urgentă ".

Centrele de îngrijire urgentă nu sunt susținute de spitale. Acestea sunt structuri autonome, care funcționează 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână, echipate de medici și asistenți medicali, au expertiza necesară pentru a face față majorității situațiilor care apar. Aceștia organizează transferuri către spitale învecinate pentru situații mai complexe.

Centrul în care s-a dus prietena mea nu a vrut să ia o decizie având în vedere tabloul ei clinic și a comandat examinări suplimentare. Prin urmare, a fost trimisă la serviciul de primire de urgență al CHU vecin, cu o factură pentru 1.500 USD pentru consultare de specialitate.

Situația atinge apoi punctul culminant, dovadă fiind factura pe care am fotografiat-o:

Șederea sa de 3 ore într-o cameră de urgență costă, prin urmare, suma modestă de 17.277,76 dolari, care se descompun după cum urmează:

4.828,00 USD pentru un scaner
9.395,00 dolari pentru spitalizare (deci 3 ore)
1.279,00 USD pentru o perfuzie IV
1.336,00 USD pentru examenele de laborator
639,76 dolari de la farmacie

Această factură relevă deconectarea costurilor facturate față de costurile reale. Nu am cunoștințe foarte specifice despre T2A în Franța, dar sunt convins că suntem departe de aceste niveluri de costuri reale sau facturate. Chiar și cu raporturi de personal mai mari și costuri de asigurare, îmi este greu să-mi imaginez că costul unui sejur de 3 ore într-o cameră de urgență americană este de peste 9.000 EUR.

Această scădere a costurilor facturate explică în special suma cheltuielilor pentru sănătate din Statele Unite (17% din PIB, față de 11% pentru Franța).

Cu siguranță, este (foarte) scump, dar care este restul pentru pacient? ?

Prietenul meu are asigurări foarte bune de la soțul ei, care lucrează într-o mare companie multinațională. Cu toate acestea, după cum reiese din factură, grija sa nu este acoperită 100%. Asigurarea sa acoperă 15.415,60 dolari, dar mai are 1.862,16 dolari de plătit din buzunar ...

Acest lucru se explică prin „deductibilă”: chiar și pentru asigurarea de sănătate foarte bună, o deductibilă anuală se aplică cheltuielilor de sănătate. Această sumă deductibilă, pentru prietena mea, la 2.500,00 USD ... Deci oricum, dacă este bolnavă, va avea cel puțin o cheltuială de acest nivel.

Înțelegem mai bine de ce americanii sunt stresați în legătură cu viața și vorbesc mult despre bani !

3/Concret, o bună asigurare de sănătate în Statele Unite oferă dreptul la ce tip de acoperire ?

Pentru a mă familiariza cu sistemul american de îngrijire a sănătății și pentru a merge dincolo de înțelepciunea convențională, mi-am spus că nu există nimic ca o privire atentă asupra asigurărilor de sănătate. Aceste informații, numite „beneficii”, sunt disponibile în general pe site-urile angajatorilor (aici universități). Nivelul beneficiilor, cheltuielile din buzunar și alte diurne este un criteriu major într-un proces de recrutare.

Contribuții variabile:

Potrivit angajatorilor, nivelul de acoperire a asigurării de sănătate a angajaților lor variază. Universitatea Stanford, California, acoperă 100% din contribuțiile la un plan de sănătate „de bază”, pe care profesioniștii îl pot completa cu o reîncărcare dacă doresc. Angajatul are de ales între 5 planuri, dintre care unul este unic universității și se bazează pe serviciile CHU (Stanford Health Care Alliance Plan).

Alte universități mai puțin bogate plătesc doar o parte din taxele de membru. Universitatea din Susquehanna, din Pennsylvania, susține astfel un procent în scădere al contribuțiilor în funcție de nivelul de remunerare al angajaților săi (cu cât salariul este mai mare, cu atât universitatea finanțează mai puțin asigurarea de sănătate).

În acest caz, costul lunar al contribuțiilor este de aproximativ 600 USD, cu excepția îngrijirilor dentare pentru care trebuie să vă alăturați o contribuție suplimentară de aproximativ douăzeci de dolari pe lună. Universitatea finanțează între 92% din cotizații (pentru venituri mai mici de 20.000 USD pe an) și 47% (pentru venituri peste 100.000 USD pe an).

În ambele cazuri, angajatul trebuie să utilizeze servicii de sănătate integrate în rețeaua de sănătate a angajatorului său. Dacă merge la un medic care nu este membru al acestei rețele, acoperirea cheltuielilor sale de sănătate este redusă sau inexistentă.

„Beneficiile” sunt afișate clar de angajatori, în acest caz pe site-ul web al celor două universități și reprezintă un element major de atractivitate.

Deductibile și cheltuieli din buzunar

Stanford Health Insurance se remarcă deoarece, deoarece angajatul folosește serviciile oferite în cadrul rețelei afiliate (de exemplu, Spitalul Universitar Stanford), nu percepe o deductibilă din cheltuielile de îngrijire a sănătății. Nu este cazul planului propus de Universitatea din Susquehanna, unde deductibilul se ridică la 500 de dolari pe an.

Taxa rămasă, odată ce s-a ajuns la deductibilă, este foarte precis definită și postată online, ca aici pe site-ul Universității Stanford. De exemplu, taxa rămasă (coplată) pentru o vizită la un medic generalist este de 30 USD. Se ridică la 75 USD pentru o vizită la un specialist. O ședere în camera de urgență este facturată cu 200 USD, cu excepția cazului în care pacientul este internat, caz în care se renunță la factură. O excepție de la principiul exclusivității rețelei de asistență medicală este prevăzută pentru îngrijirea de urgență, sub rezerva documentelor justificative.

Costul drogurilor rămâne ridicat în Statele Unite

Costul medicamentelor este deosebit de ridicat în Statele Unite, datorită structurii pieței farmaceutice. Cele două asigurări de sănătate pe care le-am studiat oferă o acoperire bună a acestor cheltuieli, 100% pentru Stanford (sub rezerva prescripției de generice și pe o listă aprobată), cu o deductibilă de la 10 la 125 USD la Susquehanna (125 de dolari fiind plafonul pentru cele mai scumpe molecule).

Îngrijire dentară și optică:

Aceste două tipuri de îngrijire se află în afara bazei de bază a asigurărilor de sănătate oferite de angajatori. Acoperirea de bază a Stanford acoperă îngrijirea dentară până la 1000 USD pe an, dar nu acoperă îngrijirea optică, pentru care trebuie achiziționată o asigurare suplimentară. Pentru 12 USD pe lună, cadrele și obiectivele sunt acoperite 100% o dată pe an. În Susquehanna, dimpotrivă, îngrijirea optică este integrată, dar nu îngrijirea dentară, pentru care este necesară contractarea unei asigurări suplimentare care costă 24 USD pe lună.

Indemnizații zilnice:

Asigurările de sănătate acoperă dizabilitățile pe termen scurt și lung, în general până la 60% din salariu și în timpul un an. Perioadele de așteptare sunt variabile și se ridică la 8 zile la Stanford (zero zile în caz de spitalizare). Prin urmare, este recomandat să utilizați zilele „bolnave”, care este numărul 12 zile pe an.

Concediu de maternitate:

Descoperirea condițiilor de concediu de maternitate m-a făcut din nou conștient de calitatea serviciilor oferite viitorilor părinți de sistemele de sănătate europene. Într-adevăr, dacă durata concediului de maternitate este stabilită de statul american la nivel federal la 12 săptămâni (pre și post partum), nicio remunerație nu este obligatorie ! Prestațiile zilnice de invaliditate (a se vedea mai sus) preiau, în valoare de 60% din salariul de bază. Și întrucât nu mai este o chestiune de remunerare de către angajator, contribuția la „beneficii” se oprește și revine pe cheltuiala angajatului.

Perioadele suplimentare de concediu, denumite Family Bounding (crearea legăturii familiale) sunt deschise ambilor părinți, fie ca o continuare a concediului de maternitate, fie în următoarele luni. Acestea sunt obligatorii 80 de ore și 6 săptămâni, sub rezerva autorizării angajatorului.

En concluzie, acest studiu rapid ilustrează diferențele dintre două asigurări de sănătate bune oferite de universități angajaților lor. După cum vă puteți imagina, „beneficiile” sunt un element major al atractivității și loialității. Aceste garanții sunt cele ale unei bune asigurări de sănătate. Pentru comparație, legea Obamacare a stabilit conținutul minim al asigurărilor de sănătate după cum urmează:

Deductibil de 500 USD pentru tratament și 300 USD pentru medicamente
Rămâne maximum 2.500 USD în rețeaua de îngrijire, 4.000 USD în afara rețelei
Sfârșitul limitei anuale a valorii rambursărilor oferite de asigurare
Fără acoperire pentru îngrijirea dentară sau optică
Obligația companiilor de asigurări de a accepta asigurarea persoanelor cu patologii preexistente.

Există încă un drum lung de parcurs pentru ca toți americanii să aibă o acoperire medicală bună.