Tratamentul dermatitei atopice: o abordare practică

rezumat

Dermatita atopică (AD) este o boală cronică frecventă la copii. Tratamentul se bazează pe hidratarea regulată a pielii, informații pentru părinți cu privire la dezvoltarea prin focare succesive, antibiotice pentru suprainfecții și colonizarea de către stafilococ auriu și corticosteroizi topici. Macrolidele imunomodulatoare (tacrolimus și pimecrolimus) reprezintă o nouă alternativă la corticosteroizii topici. Aceste molecule sunt bine tolerate, dar efectele pe termen lung nu sunt cunoscute. O alergie alimentară poate fi responsabilă de apariția AD până la o treime din cazuri, dar trebuie demonstrată o alergie înainte de a prescrie o dietă de evitare. AD este adesea prima manifestare a atopiei: medicul va fi astfel atent la apariția ulterioară a simptomelor respiratorii.

Dermatita atopică (AD) este cea mai frecventă afecțiune cronică a pielii la copii. Pediatrii, medicii generaliști și dermatologii care urmăresc copiii se confruntă cu aceasta zilnic. 1,2 Am renunțat voluntar la memento-uri privind incidența, patogeneza și practica clinică, pentru a ne concentra asupra tratamentului AD. Scopul nostru nu este de a emite orientări, ci mai degrabă de a arăta o abordare practică validată de experții care lucrează în mediul academic.

Diagnosticul dermatitei atopice

Acest diagnostic este clinic. Trebuie diferențiat de dermatita seboreică, de scabie care poate avea o clinică înșelătoare și de alte diagnostice diferențiale mult mai rare (eczeme de contact, deficit de zinc, candidoză cronică mucocutanată, deficiențe imune congenitale, sindrom Netherton, sindrom Hyper-IgE) ( figura 1).

Primul pas: franciza în prognostic

Când este diagnosticat cu AD, vorbiți sincer cu părinții. AD este o boală cronică care progresează în apariția aparițiilor și niciun tratament nu poate fi sigur pentru a împiedica un copil să aibă o altă apariție. Frecvența recidivelor este puternic influențată de xeroza cutanată și de factorii de mediu. Această sinceritate reduce oarecum dezamăgirea multor părinți care apare ulterior cu noi focare. 2

Pasul doi: tratați xeroza pielii

Emolienții nu sunt suficienți: ce tratament trebuie prescris în cazul unui focar de dermatită atopică ?

Literatura vorbește adesea despre forme ușoare și severe de AD. Dacă medicul nu ajută să facă diferența, toate formularele par a fi serioase pentru părinți. Tratamentul unui focar ar trebui să fie dublu: pentru a trata inflamația pielii și pentru a trata suprainfecția sau colonizarea cu stafilococ auriu, care este adesea prezent. Înainte de a începe tratamentul, trebuie să fii sigur că părinții îl vor accepta. Nu este ușor să convingi părinții care „mai ales nu doresc cortizon”. Argumentele științifice nu rezistă adesea la argumente mai emoționale și uneori necesită explicații prelungite și mai presus de toate repetate.

Cum se tratează când părinții acceptă corticosteroizii topici ?

Corticosteroizii topici sunt cel mai eficient tratament pentru inflamația pielii (și nu curativ, așa cum veți explica părinților la începutul consultației). 3,4 Deși principala problemă cu corticosteroizii topici este subutilizarea lor, este important să cunoaștem principalele lor efecte secundare, care pot fi reversibile (hipertricoză, telangiectazii, atrofie a pielii) sau ireversibile (vergeturi). Trecerea sistemică cu frânarea axei suprarenale și blocarea creșterii este foarte rară dacă este utilizată corect. 5 Criteriile pentru alegerea unui corticosteroid topic sunt descrise în Tabelul 1.

Cum se tratează cu un corticosteroid topic ?

Începeți cu o aplicație zilnică, evitând tratamentul ad hoc, până când ați obținut o îmbunătățire a AD (de obicei în 5-10 zile), apoi reduceți treptat dozele pentru a evita recuperările (de exemplu: o zi și o zi pe săptămână), apoi de două ori pe săptămână timp de o săptămână).

Cum să monitorizați conformitatea și să evitați abuzul local de corticosteroizi ?

Monitorizați numărul de tuburi utilizate pe lună pentru a evalua cantitatea de corticosteroid topic necesară pentru tratarea eczemelor și pentru a evalua efectele secundare potențiale. După cum s-a arătat recent, utilizarea a 80 g pe lună a unui corticosteroid topic de clasa III pe corp ar fi lipsită de efecte secundare. Apariția tahifilaxiei este rară în practica clinică zilnică.

Care sunt măsurile asociate cu corticosteroizii topici ?

Pentru a trata superinfecția cu Staphylococcus aureus la debutul flarei, antibioticele sunt de obicei eficiente și suficiente sub formă topică (acid fucidic: cremă de zi, unguent pe timp de noapte), iar antibioticele orale sunt rareori utile. Scopul acestei terapii cu antibiotice este, mai presus de toate, reducerea încărcăturii bacteriene, eradicarea transportului Staphylococcus aureus fiind practic imposibilă. Este mai bine să evitați terapia cu antibiotice topice prelungite pentru a evita dezvoltarea rezistenței bacteriene. Utilizarea altor antibiotice care conțin neomicină sau gentamicină ar trebui să fie limitată, deoarece aceste molecule nu sunt eficiente ca monoterapie pe Staphylococcus aureus și sunt mult mai sensibilizante decât acidul fucidic.

Antihistaminicele orale au disputat eficacitatea, deoarece histamina nu este singura cauză a pruritului în AD. Trebuie preferate sedativele anti-H1 (Fenistil ® după o lună de viață, Atarax ® după un an de viață), de preferință administrat seara. Antihistaminicele topice și antiinflamatoarele nesteroidiene trebuie evitate deoarece sunt ineficiente și pot provoca uneori alergii severe la contact.

Ce loc pentru imunomodulatorii topici ?

Pe scurt, tacrolimus ar putea fi utilizat pentru exacerbări acute de AD moderat până la sever, în timp ce pimecrolimus ar fi mai potrivit pentru AD ușor până la moderat. Tacrolimus există doar ca unguent, iar pimecrolimus ca o cremă, care poate ghida alegerea în funcție de xeroza cutanată asociată. În ambele cazuri, sunt inițial propuse două aplicații pe zi până când simptomele dispar, apoi un releu cu emolienți, fără încetare treptată. 2

Ce rol are alergiile în dermatita atopică ?

Găsirea unui alergen responsabil de apariția AD este o întrebare frecventă pentru părinți. Pe măsură ce boala progresează în apariții care se suprapun cu intervențiile propuse, în special dietetică, relația dintre alergie și AD este adesea dificil de stabilit.

Două puncte sunt esențiale:

* AD este o manifestare a atopiei, adesea prima manifestare, și apoi sugerează dezvoltarea probabilă a alergiei respiratorii după aceea. 9 În acest caz, vorbim despre o „carieră alergică”. Confirmarea unei atopii face posibilă stabilirea acestui risc și, în consecință, propunerea de măsuri preventive și detectarea mai rapidă a manifestărilor alergice respiratorii. În special, s-a arătat că sensibilizarea timpurie la ou, a determinat un risc de sensibilizare la acarieni de aproximativ 50% la vârsta de trei ani, precum și de astm datorat alergiei la acarienii din ou.

* Studiile arată că până la o treime din copiii mici cu AD au o alergie alimentară asociată. 10,11 Alergenii principali sunt laptele, albușul de ou, grâul, arahidele, alunele și acarienii. Sensibilizarea ridicată la un alergen alimentar este foarte sugestivă pentru o alergie alimentară cu mai mult de 95% specificitate. Ratele pragului au fost propuse în literatura de specialitate pentru principalele alimente în cauză. În cazul unei sensibilizări mai scăzute, ar trebui demonstrată o relație între consumul de alimente și sensibilizare, fie prin istoric, fie printr-un test de provocare. Într-adevăr, este esențial să nu se impună o dietă inutilă care ar putea induce un deficit alimentar.

Cum să preveniți apariția dermatitei atopice ?

Aceste apariții sunt inevitabile, chiar dacă tratamentul emolient este bine realizat și se iau măsurile de igienă descrise mai sus. Se evaluează o abordare terapeutică bazată pe tratamentul foarte timpuriu al focarelor de AD sau chiar pe un tratament de bază (ca în cazul astmului) cu steroizi sau macrolide imunomodulatoare topice.