Tratamentul durerii din punctul de vedere al reumatologului

rezumat

Introducere

Există multe cauze ale durerii în sistemul musculo-scheletic: acestea includ boli inflamatorii și degenerative ale articulațiilor și ale coloanei vertebrale, precum și boli osoase, metabolice, infecțioase și neoplazice. Reumatologul trebuie să documenteze etiologia, patogeneza, diagnosticul, tratamentul non-chirurgical, prevenirea și reabilitarea tuturor acestor patologii: în total, sunt vizate 200 de imagini clinice. Cunoștințele sale aprofundate de medicină internă, chirurgie ortopedică, neurologie și neurochirurgie, medicină psihosomatică și medicina muncii îi permit să clasifice durerile acute și cronice, precum și tulburările funcționale cu simptome în sistemul musculo-scheletic.

Diagnosticul se face pe baza unui istoric clinic și a unei examinări. Examinările complementare (analize medicale, proceduri imagistice, printre altele) confirmă sau restricționează diagnosticul.

Istorie

Istoria durerii

Istoricul durează, dar în 80% din cazuri duce la diagnostic. O istorie atentă a durerii include mai multe determinări.

Durerea nociceptivă (răspuns inflamator sau neinflamator la un stimul) este mai mult sau mai puțin acută, ușor de localizat și adesea înjunghiată.

Durerea neuropatică (cauzată de o leziune primară sau o tulburare a sistemului nervos) este mai degrabă aprinsă, arzătoare, radiantă.

Comunicat printr-o scară analogică vizuală (VAS). Exemplu: a VAS 3,4 Aceasta previne adesea tratamentul cauzei durerii, dar permite implementarea tratamentului simptomatic. În fiecare zi, este o idee bună să clasificați durerile de spate în funcție de cursul, localizarea și cauza durerii (Figura 3).

Clasificarea practică a durerilor de spate în funcție de curs, localizare (cervicale, toracice, lombare, vertebre sacre) și cauză

La prima consultare, nu este întotdeauna posibilă identificarea cauzei cu certitudine, chiar și la tineri. 5 Există, totuși, o singură excepție: durerea cauzată de compresia rădăcinilor nervoase din coloana vertebrală și însoțită de semne neurologice senzorimotorii clare, cum ar fi slăbiciune musculară sau paralizie, durere la ridicarea tensiunii picioarelor (semnul Lasègue) și/sau o diminuare sau reflex absent. În caz de dureri de spate, durerile de noapte și de dimineață sunt importante. De obicei este cauzată de un proces inflamator. La adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani, spondilita (de exemplu, boala Bechterew/spondilita anchilozantă) trebuie exclusă. La pacienții vârstnici se poate presupune neoplazia.

Conform medicamentelor bazate pe dovezi, pentru durerile de spate nespecifice acute, tratamentul la alegere este stimularea activității și administrarea de medicamente (AINS, relaxante musculare). Pentru durerile de spate cronice nespecifice, se vor folosi fizioterapie activă, terapie comportamentală și un program de tratament cu orientare multidisciplinară. Tratamentul medicamentos pentru durere trebuie ajustat la intensitatea durerii și la evoluția zilei, indiferent dacă este vorba de analgezice/opioide sau AINS. Trebuie să țineți cont de intervalul de timp și de durata acțiunii. Astfel, în caz de spondilită, este necesar să se prescrie AINS cu acțiune îndelungată care să fie luate seara, astfel încât acțiunea lor antiinflamatoare și analgezică să aibă efect noaptea și dimineața următoare. 6

Durere regională în sistemul musculo-scheletic

Când durerea este limitată la o regiune, la fel ca în cazul periartropatiei (periartrita scapulohumerală, coxartropatiei, gonartropatiei) sau epicondilopatiilor, ar trebui utilizate tratamente locale și sistemice de ameliorare a durerii (Tabelul 2). Trebuie amintit că cauza durerii poate fi proximală (de exemplu, cauzată de entezită sau tendinită) sau distală (consecință a unei hernii de disc în caz de durere „în gât” sau „în spate”).

Conceptul de tratament pentru durerea musculo-scheletică regională MTT: terapie de antrenament medical 7-10

Sindromul durerii difuzat pe tot corpul

În practica zilnică, medicul se confruntă adesea cu dureri difuze și cronice resimțite în sistemul musculo-scheletic. De cele mai multe ori, aceasta este durerea localizată sau limitată la anumite zone, care s-a răspândit în tot corpul. Ele pot duce la sindromul polialgic idiopatic difuz (de exemplu, fibromialgia). 11,12 Deoarece nu există o cauză secundară a durerii care poate face obiectul măsurilor terapeutice, tratamentul durerii ar trebui să se concentreze pe mai multe obiective: reducerea cât mai multă a durerii experimentate de pacient, permițându-i să continue să lucreze în ciuda durerea permanentă, să trăiască cu durere cronică și să-și gestioneze cât mai bine viața de zi cu zi.

Tratamentul include:

informații (cu sprijinul documentelor furnizate de Liga Elvețiană împotriva Reumatismului (www.rheumaliga.ch).

Luând în considerare factorii biopsihosociali 13 în coordonare cu diferiții parteneri (medic curant, specialist, profesioniști din domeniul sănătății, părinți).

Forță fizică și rezistență îmbunătățite (antrenament fizic de intensitate redusă: ciclism, înot, mers nordic, tai chi).

Învățarea strategiilor de gestionare a durerii.

Învățarea metodelor de relaxare pentru a aplica acasă.

Utilizarea medicamentelor pentru a modula durerea.

În primul rând, tratament ambulatoriu, reabilitare multimodală internată, dacă este necesar. 14.15

Doza de medicamente analgezice trebuie menținută cât mai mică sau chiar întreruptă, deoarece adesea, indiferent de doza prescrisă, pacienții suferă de aceeași durere. Medicamentele pentru ameliorarea durerii (antidepresive triciclice, ISRS (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei) sau SNRI (inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei) sunt utile pentru durerea cronică difuză a aparatului. Locomotor (tabelul 3). În mod similar, anticonvulsivantele, în special pregabalina și gabapentina utilizat pentru alte simptome, cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite. La începutul tratamentului, doza de medicamente care modifică durerea ar trebui să fie cât mai mică posibil pentru a preveni apariția efectelor secundare, ca și cum pacienții au o toleranță slabă la aceste grupuri de medicamente, vor tinde să le evite mai târziu.

Tratamente medicamentoase utilizate frecvent în Elveția pentru a modula durerea generalizată în „reumatismul țesuturilor moi” 11

Concluzie

Tratamentul durerii în reumatologie se bazează pe un istoric bine condus, care permite recunoașterea cauzei în 80% din cazuri. Tratamentul - ajustat individual - va include atât metode conservative (medicamentoase și non-medicamentoase), intervenționale și chirurgicale. Se va lua în considerare factorii biopsihosociali și comorbiditățile.

Reumatologii lucrează îndeaproape cu medicii curenți pentru a îndruma pacienții. Există o „listă de dorințe a reumatologului” pentru medic? Poate. Pentru o gestionare optimă a pacienților în comun, trebuie luate în considerare următoarele aspecte:

întrebări și misiune stabilite clar de către medicul care trimite pacientul.

Medicamente actuale, alergii și intoleranțe.

Elemente relevante pentru durerea actuală:

examinări anterioare (analize medicale, raze X);

tratamente chirurgicale și non-chirurgicale anterioare;

factori contextuali, cum ar fi aspectele psihosociale (locul de muncă, asigurarea de invaliditate).

Există, de asemenea, cu siguranță o „listă de dorințe de la medic la reumatolog”. Ar fi de dorit să înființăm o cultură a comunicării care să-i ofere un cadru, fie în timpul întâlnirilor sau instruirii, fie prin telefon sau e-mail.