Tratamentul hipertensiunii arteriale la subiecții obezi

rezumat

Introducere

În ultimele decenii, a existat o creștere a prevalenței obezității. De fapt, în Elveția, datele recente din cohorta Lausanne CoLaus raportează o prevalență a supraponderabilității sau obezității (IMC ≥ 25 kg/m 2) de 36,6% și a obezității (IMC ≥ 30 kg/m 2). Cu 15,7%. 1 În același timp, prevalența hipertensiunii arteriale este, de asemenea, în creștere. Se estimează că 60 până la 70% din riscul hipertensiunii arteriale este atribuibil obezității. 2 La pacienții supraponderali (IMC 25-29,9 kg/m 2) prevalența hipertensiunii arteriale este de aproximativ 60%, iar la pacienții obezi (IMC> 30 kg/m 2) este> 70%, în timp ce este de numai 34% la pacienții cu IMC 2). 3

Vă propunem aici să revizuim legătura dintre obezitate și hipertensiunea arterială, precum și măsurile terapeutice ale hipertensiunii arteriale specifice pacientului obez.

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale legată de obezitate

Relația dintre greutate și tensiunea arterială a fost stabilită prospectiv în anii 1960 prin studiul Framingham4, dar abia în anii 1980 s-a putut demonstra un efect cauzal. Mai mult, excesul de grăsime abdominală (obezitate android) pare să aibă un efect mai mare asupra dezvoltării tensiunii arteriale crescute decât obezitatea ginoidă. 2 Obezitatea Android crește și riscul de rezistență la insulină și dislipidemie (sindrom metabolic). Principalii factori patogeni sunt importanți de înțeles deoarece oferă o bază pentru o strategie terapeutică rațională (Figura 1).

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale legată de obezitate

Activarea sistemului nervos simpatic (SNS)

Se pare că hiperinsulinemia și/sau rezistența la insulină (observată la majoritatea pacienților obezi) este cea care stimulează SNS. 5 În mod similar, leptina (o peptidă produsă de adipocite și secretată în plasmă, a cărei concentrație reflectă masa de grăsime a unui individ și are ca efect reducerea poftei de mâncare) activează și SNS.

Activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAA)

Activitatea sistemului RAA este crescută la subiecții obezi, în special în țesutul adipos abdominal. Acest lucru se datorează faptului că nivelurile de angiotensinogen, renină, enzime de conversie și aldosteron s-au dovedit a fi mai mari. 6 Toate componentele sistemului RAA sunt exprimate în țesutul adipos și îndeplinesc funcția autocrină și paracrină prin modularea lipogenezei, lipolizei, adipogenezei și a inflamației țesutului sistemic și adipos. 6 Adipocitele (în special intra-abdominale) produc angiotensinogen și diverse citokine secretate de țesutul adipos par a fi implicate în secreția crescută de aldosteron. 6

Excreție renală de sodiu și sensibilitate la sare

Obezitatea predispune rinichii să reabsorbă mai mult sodiu prin mecanisme neuronale (SNS), hormonale (aldosteron și insulină) și renovasculare (angiotensină II). Prin urmare, rinichiul trebuie să mențină o tensiune arterială mai mare pentru a excreta aportul zilnic de sare.

Ce țintă de tensiune arterială trebuie să vizeze ?

Ghidurile recente ale Societății Europene de Hipertensiune și ale Societăților Americane de Obezitate și Hipertensiune recomandă să vizeze, ca și pentru populația generală, ≤ 140/90 mmHg la pacienții obezi. 5,7 Alții recomandă o țintă de ≤ 130/80 mmHg (în mod similar pacienților cu diabet zaharat sau boli cronice de rinichi), pacienții obezi fiind considerați cu risc cardiovascular ridicat. 8 Cu toate acestea, nu există încă suficiente dovezi științifice care să susțină această recomandare.

Alegeri terapeutice

Deși hipertensiunea arterială asociată cu obezitatea este o afecțiune foarte frecventă, există foarte puține studii randomizate care includ doar pacienți obezi. În plus, aceste studii care evaluează efectele tratamentelor antihipertensive la subiecții obezi se referă la grupuri mici și sunt de scurtă durată. 9 În prezent, recomandările se bazează pe sfaturile experților. 5

Schimbările stilului de viață

Pierdere în greutate

Într-o meta-analiză care implică subiecți cu obezitate moderată și care are o pierdere medie în greutate mai mică de zece kilograme, observăm, pentru fiecare kilogram pierdut, o scădere de 1 mmHg a tensiunii arteriale sistolice (TA) și 0,9 mmHg a TA diastolică. 10 Cu toate acestea, majoritatea studiilor au fost realizate pe termen scurt (mai puțin de un an) și există câțiva factori confuzi: activitate fizică crescută, consum redus de alcool și consum de sare. Oricum, chiar și pierderea modestă în greutate (5% din greutatea corporală) este întotdeauna de dorit la pacienții supraponderali sau obezi și ar trebui discutată cu pacientul. Cu toate acestea, este dificil de obținut, mai ales pe termen lung.

În ceea ce privește chirurgia bariatrică, pentru cele mai utilizate trei tehnici (bandă gastrică (CG), bypass gastric proximal cu buclă Y (BPG) sau gastrectomie de mânecă (sau gastrectomie de mânecă, SG)), au fost efectuate 11 studii relativ puține. în rezultatul tensiunii arteriale după operație.12 Cel mai mare grup se referă la 1025 de pacienți care au suferit BPG, inclusiv 521 hipertensivi: hipertensiunea arterială este controlată fără tratament la 69% dintre pacienți după unu până la doi ani 13 Studiul prospectiv SOS, inclusiv 692 pacienții, dintre care jumătate au beneficiat de o intervenție chirurgicală bariatrică (trei tehnici diferite), au prezentat o îmbunătățire a profilului tensiunii arteriale în primele șase luni de la operație, dar o creștere treptată în timpul celor șapte. este rezervat pacienților al căror IMC este ≥ 35 kg/m 2 și care nu pot slăbi prin metode conservatoare și că impactul unei astfel de intervenții chirurgicale asupra vieții de zi cu zi este major (schimbarea dietei, controale medicale regulate și administrarea suplimentelor uneori pe viață).

Activitate fizica

Când activitatea fizică este singura intervenție, de obicei nu duce la pierderea semnificativă în greutate. 5 În plus, nu are practic niciun efect asupra tensiunii arteriale dacă nu este cuplat cu pierderea în greutate, dar dacă este combinat cu o intervenție menită să reducă greutatea, are un efect benefic asupra tensiunii arteriale. 15

Reducerea aportului de sare

Studiul TOHP 1 a randomizat 744 de pacienți cu hipertensiune arterială moderată în două grupuri: un grup cu aport redus de sare (țintit la 1,6 g/zi) și un grup de control. 16 După șase, doisprezece și optsprezece luni, a existat o scădere semnificativă a tensiunii arteriale de 2 mmHg (sistolică) și 1 mmHg (diastolică) în grupul de intervenție. Studiul TOHP 2 a analizat mai specific restricția de sare la pacienții supraponderali și acest lucru pentru o perioadă de trei până la patru ani. 17 De asemenea, arată o scădere a tensiunii arteriale în grupul cu restricție de sare, dar și o dificultate pentru pacienți să mențină această restricție timp de câteva luni.

Droguri (Tabelul 1)

Rezumatul recomandărilor pentru terapia antihipertensivă la pacienții obezi