Nefrectomia laparoscopică: aspecte tehnice

rezumat

Abordarea laparoscopică pare a fi o opțiune validă pentru tratamentul cancerului de rinichi, precum și pentru anumite patologii renale benigne. Beneficiile imediate ale laparoscopiei sunt bine stabilite: mai puține pierderi de sânge, dureri postoperatorii reduse, timp de recuperare mai scurt și rezultate cosmetice mai bune. Pe de altă parte, rezultatele oncologice pe termen lung sunt identice cu cele ale chirurgiei tradiționale deschise.

Introducere

Prima nefrectomie laparoscopică a fost efectuată de Clayman în St. Louis, Missouri, în 1990. De atunci, tehnicile minim invazive ale chirurgiei renale au fost dezvoltate în întreaga lume. Aspectele tehnice ale acestei proceduri au fost rafinate de-a lungul anilor. Deși beneficiile acestei abordări sunt evidente, implică și riscuri și trebuie să îi cunoaștem limitele.

Abordările retroperitoneale și transperitoneale au fost dezvoltate atât pentru patologiile benigne, cât și pentru cele maligne. Beneficiile nefrectomiei laparoscopice sunt evidente: o mai bună vizualizare și disecție a țesuturilor, pierderi de sânge reduse, dureri reduse, ședere în spital redusă și convalescență. Diferitele serii mari nu prezintă diferențe semnificative între abordările laparoscopice și cele deschise în ceea ce privește complicațiile și supraviețuirea. 1-3 Aceste rezultate sunt explicate prin respectarea principiilor oncologice esențiale ale chirurgiei renale, și anume primul acces la vasele renale, ligaturile acestora înainte de mobilizarea rinichiului, ablația în bloc a fasciei Gerotei și a țesutului adipos. perirenală incluzând glanda suprarenală și posibilitatea efectuării unei limfadenectomii dacă este necesar.

Acest articol își propune să definească indicațiile validate pentru chirurgia laparoscopică a rinichilor și să descrie aspectele tehnice.

Abordări laparoscopice la rinichi

Indicații pentru patologii benigne

Nefrectomia simplă este indicată pentru boala renovasculară, hidronefroză, nefropatie de reflux, pielonefrita cronică, boala litiazei cu hidronefroză terminală, precum și pieloplastia pentru boala joncțiunii pielo-ureterală.

Indicații pentru patologii maligne

• Nefrectomia mărită este recomandată în prezent ca tratament standard pentru: 4

tumorile cu celule renale în stadiul T1: limitate la rinichi, 5,6 indicația s-a extins treptat la pacienții cu tumori unilaterale și unifocal ≤ 4 cm în diametru maxim. În prezent, nefrectomia parțială electivă deschisă poate fi oferită în siguranță pacienților cu tumori cu diametrul de până la 7 cm, fără a compromite controlul oncologic și supraviețuirea. 7 Nefrectomia parțială laparoscopică a fost introdusă în 1993 de Winfield și colab. 8 În timp ce primele publicații au raportat rate ridicate de complicații, seriile mai recente arată rate de complicații care se apropie de cele ale chirurgiei deschise. 9,10 Datorită complexității sale (marjă oncologică, timp de ischemie, hemostază), nefrectomia parțială prin laparoscopie nu este în prezent un standard urologic.

• Nefro-ureterectomia laparoscopică pentru cancerul renal urotelial poate fi o procedură satisfăcătoare în ceea ce privește morbiditatea peri și postoperatorie, cu toate acestea urmărirea este încă prea scurtă din punct de vedere oncologic, prin urmare această abordare este încă în curs de dezvoltare. principalul risc fiind diseminarea celulelor maligne dacă lumenul ureteral este deschis.

Contraindicații laparoscopie

Există puține contraindicații pentru efectuarea unei laparoscopii. Aceste contraindicații sunt reprezentate în principal de o stare generală slabă a pacientului, de o boală care contraindică anestezia generală, de exemplu boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau insuficiența cardiacă severă. Obezitatea morbidă (indicele de masă corporală> 40), care era considerată până nu demult o contraindicație a laparoscopiei, este dimpotrivă o indicație bună pentru intervenția chirurgicală laparoscopică (risc mai mic de infecție, eventrație cu risc mai mic), cu condiția respectării anumitor precauții anestezice.

Considerații tehnice

Două abordări sunt utilizate pentru ablația rinichilor:

• Laparoscopic transperitoneal (figura 2).