Noi aspecte ale managementului hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică

rezumat

Introducere

Boala renală cronică (CRF) se caracterizează printr-o pierdere progresivă a masei nefronice. Acest lucru are ca rezultat o creștere a presiunii intraglomerulare care favorizează permeabilitatea glomerulară și, în consecință, proteinuria. CRF, definit prin rata de filtrare glomerulară 2, are o prevalență cuprinsă între 2 și 12% în Europa și Statele Unite. 1,2 Există o asociere între scăderea funcției renale și apariția evenimentelor cardiovasculare. Acest risc cardiovascular crește de îndată ce rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) este de 2. 3 Această asociere este explicată parțial de o creștere a prevalenței hipertensiunii arteriale pe măsură ce funcția renală scade, 4 așa cum se arată în analiza datelor din Studiul elvețian al sării, un studiu al populației elvețiene (Figura 1).

Prevalența hipertensiunii arteriale (hipertensiune) la populația elvețiană în funcție de funcția renală

Controlul presiunii arteriale (TA) la pacienții hipertensivi cu CRF încetinește deteriorarea funcției renale 5,6 și, de asemenea, scade apariția evenimentelor cardiovasculare. Acesta este motivul pentru care este atât de important să se controleze bine TA la pacienții cu funcție renală redusă.

Obiectivele tensiunii arteriale

În timp ce reducerea TA are sens din punct de vedere fiziopatologic, există puține dovezi împotriva cărora țintele BP trebuie să vizeze. Acest lucru explică parțial de ce recomandările, bazate pe opinii ale experților, diferă între ele. Recomandările pentru BP să fie vizate la pacienții cu CRF au variat în ultimii ani. Cele mai recente recomandări KDIGO (Boli renale: Îmbunătățirea rezultatelor globale) care datează din 2012 sugerează țintirea țintelor AP de 30 mg/24 ore. Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) sugerează țintirea AP 7 De fapt, o revizuire sistematică a Upadhyay și colab., Privind AP-urile țintă la pacienții cu BCR, nu a reușit să demonstreze beneficiile realizării AP 3 g/24 ore). 8 În schimb, TA sunt prea mici (8 În absența unui consens clar pentru această populație cu risc, pare judicios să se adapteze valorile țintă ale tensiunii arteriale în funcție de comorbidități și de rezultatele examinărilor paraclinice. Tratamentele antihipertensive ar trebui să fie introduse.efectele adverse monitorizate treptat și regulat BP țintă conform recomandărilor KDIGO și ESH sunt rezumate în Tabelul 1.

PA țintă: recomandări KDIGO 2012 și ESH 2013 bazate pe albuminurie sau prezența diabetului

Măsuri igienico-dietetice

Administrarea mai multor medicamente antihipertensive, asociate cu stilul de viață și măsurile dietetice, este adesea necesară pentru a obține valori ale tensiunii arteriale în ținte. Reducerea aportului de sodiu face posibilă reducerea proteinuriei, precum și a valorilor tensiunii arteriale pe timp de zi și pe timp de noapte. De asemenea, crește eficiența blocanților din sistemul renină-angiotensină, indiferent dacă este asociat sau nu cu diuretice. Cu toate acestea, recomandările privind aportul zilnic de sodiu au devenit un subiect de controversă, deoarece unele analize post-hoc au arătat existența unei curbe „j” atunci când se studiază riscul de complicații renale în funcție de aportul de sodiu. 9 O limitare prea strictă a aportului de sodiu ar putea avea un efect dăunător asupra rinichilor. Sunt necesare studii prospective suplimentare randomizate pentru a confirma aceste observații și, în contextul actual al cunoștințelor, recomandăm pacienților cu hipertensiune și insuficiență renală să consume 5-6 g NaCl pe zi.

Alte măsuri, cum ar fi consumul moderat de alcool (≤ 1 unitate pe zi), exerciții fizice regulate, pierderea în greutate în caz de IMC ≥ 25 kg/m 2 sau o reducere a aportului de sânge. Acizii grași saturați pot ajuta la scăderea TA atunci când sunt combinate cu o scădere a aportul de sodiu. 10.11

Locul inhibitorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS)

Introducerea unui inhibitor ARS este uneori de temut la pacienții cu BCR din cauza riscului de creștere a creatininei serice și a potasiului seric. Deși este adevărat că introducerea acestei clase de tratament necesită unele precauții, inclusiv monitorizarea creatininei serice și a potasiului seric, blocantele ARDS rămân totuși tratamentul la alegere în tratamentul pacienților hipertensivi cu proteinurie cu sau fără IRC. Această clasă de tratament ajută nu numai la scăderea tensiunii arteriale, ci și la scăderea proteinuriei și a progresiei insuficienței renale, indiferent de efectul său antihipertensiv. Mai multe studii au arătat că reducerea albuminuriei este predictivă a reducerii riscului de evenimente cardiovasculare și renale. 12-14 Utilizarea blocantelor ARS este, prin urmare, foarte recomandată la pacienții cu proteinurie> 30 mg/24 ore.

Dar dubla blocare a sraa ?

ONTARGET (în curs de desfășurare a telmisartanului singur și în combinație cu Ramipril Global Endpoint Trial), un studiu amplu, randomizat, controlat, dublu-orb, a comparat ramiprilul cu telmisartanul și combinația celor două substanțe la mai mult de 20.000 de pacienți cu risc cardiovascular ridicat, inclusiv unul ridicat proporția de diabetici hipertensivi și de tip 2. 15 Acest studiu a arătat clar că combinația a două blocante ARAS nu a scăzut riscul de evenimente cardiovasculare majore la acești pacienți, ci că a crescut riscul de hiperkaliemie și insuficiență renală comparativ cu grupul cu inhibitori ai ECA. sau antagoniști ai angiotensinei 2 singuri. 16

Aliskiren este un agent antihipertensiv care inhibă activitatea reninei și astfel scade excreția de aldosteron în plasmă și urină. 15 Studiul ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 diabetes Using Cardio-Renal Endpoints), care a avut ca scop compararea efectelor unei blocări duble a RAAS la pacienții cu diabet de tip 2 și insuficiență renală (gradul 3) cu antecedente de boli cardiovasculare sau prezentând proteinurie, a fost întreruptă în cele din urmă datorită creșterii numărului de accident vascular cerebral non-fatal, insuficienței renale acute (AKI), hiperkaliemiei și hipotensiunii arteriale în grupul cu aliskiren (inhibitor r sau antagonist angiotensină 2) comparativ cu grupul de control, care a primit un singur sistem de blocare ARS renină-angiotensină. 17

Cel mai recent studiu amplu, NEPHRON-D (Studiul Veteranilor pentru Nephropatie în Diabet), care investighează dubla inhibiție a RAAS la 1448 de pacienți diabetici, randomizați la grupurile cu losartan-placebo sau losartan-lisinopril, a trebuit, de asemenea, să fie oprit prematur. riscul crescut de evenimente adverse (hiperkaliemie și insuficiență renală acută). 18 În prezent, niciun studiu nu susține utilizarea unei duble blocaje a ARAS la pacienții hipertensivi non-diabetici și chiar mai puțin la pacienții hipertensivi diabetici.

Ce să asociați cu un blocant sraa: un diuretic sau un anticalcic ?

O analiză post-hoc a studiului ACCOMPLISH (Evitarea evenimentelor cardiovasculare prin terapie combinată la pacienții care trăiesc cu hipertensiune sistolică), un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat, a demonstrat o superioritate a combinației benazepril-amlodipină comparativ cu benazepril-hidroclorotiazidă combinație în apariția evenimentelor cardiovasculare și deteriorarea funcției renale. 19 Pe baza acestui studiu, combinația unui blocant ARAS cu un agent anti-calciu trebuie preferată ca terapie antihipertensivă la pacienții cu BCR. Cu toate acestea, utilizarea diureticului este adesea inevitabilă la pacienții cu insuficiență renală din cauza scăderii excreției de sodiu de către rinichi, care duce adesea la supraîncărcare de volum.

Această retenție hidrosodică joacă un rol major în patogeneza hipertensiunii la pacienții cu BCR. Vogt și colab. a arătat că combinația unui blocant ARS cu hidroclorotiazidă și o dietă redusă de sodiu a fost deosebit de eficientă în scăderea tensiunii arteriale și proteinuriei. 20

În ceea ce privește alegerea tipului de diuretic, majoritatea recomandărilor propun să favorizeze diureticele din bucla Henlé în locul diureticelor tiazidice pentru tratamentul hipertensiunii în BCR din stadiul 4 (eGFR 2). Cu toate acestea, studii recente sugerează că diureticele tiazidice pot găsi, de asemenea, un loc în tratamentul pacienților hipertensivi cu CRF în stadiu avansat. 21 Aceste date interesante, cu toate acestea, merită să fie confirmate de studii clinice controlate randomizate la scară mai mare. Având în vedere datele actuale, pare, prin urmare, judicios să se acorde prioritate medicamentelor anticalcice în a doua linie la pacienții euvolemici și diureticele la pacienții cu supraîncărcare de volum, știind că medicamentele anticalcice induc mai multe edeme ale membrelor inferioare la pacienții cu insuficiență renală.

Alte tratamente antihipertensive

Alte medicamente antihipertensive pot fi oferite la pacienții cu CKD hipertensivi. Utilizarea beta-blocantelor este deosebit de utilă la pacienții cu BCR care au insuficiență cardiacă sistolică. O meta-analiză de Badve și colab. raportează că mortalitatea generală și cardiovasculară este redusă la terapia beta-blocantă la pacienții cu CRF cu insuficiență cardiacă sistolică. 22

Blocanții alfa și agoniștii alfa-2 centrali pot fi oferiți ca a patra linie în cazurile de intoleranță sau eșec în atingerea punctelor de acțiune țintă. Blocanții receptorilor mineralocorticoizi pot fi, de asemenea, de ajutor, dar nu trebuie administrați pacienților cu rata de filtrare glomerulară 2 din cauza riscului ridicat de hiperkaliemie.

Tulburări ale ritmului circadian al tensiunii arteriale

Mai multe studii sugerează că un dezechilibru în ritmul circadian poate interfera cu funcția renală și mai ales cu controlul TA. 23 La bărbați, riscul cardiovascular crescut asociat cu boli de rinichi poate fi explicat parțial prin absența unei scăderi a TA nocturnă (scufundare). 24 Uzu și colab. postulează că scăderea excreției de sodiu în timpul zilei poate induce o creștere a TA nocturnă pentru a menține suficientă natriureză de 24 de ore. 25 Interesant este faptul că pacienții cu BCR prezintă mai frecvent o creștere a TA nocturnă, precum și o scădere a raportului de excreție renală de sodiu zi/noapte. 26 Un studiu a arătat că o dietă cu conținut scăzut de sare poate restabili un profil normal al tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi „sensibili la sare”. 27

Cronoterapia, care constă în adaptarea administrării tratamentelor la diferite momente ale zilei pentru a optimiza gestionarea medicamentelor, a făcut obiectul mai multor studii clinice. Hermida și colab. a efectuat un studiu pe 250 de pacienți hipertensivi pe terapie antihipertensivă triplă în 2011. 28 de pacienți au fost randomizați în două grupuri: primul a fost instruit să ia unul dintre medicamentele antihipertensive la sfârșitul zilei, iar al doilea a luat toate cele trei medicamente dimineața. Rezultatele au arătat o creștere semnificativă a proporției de scufundător (comparativ cu valorile bazale) în primul grup după intervenție. Un alt studiu clinic a arătat o reducere semnificativă a riscului de evenimente cardiovasculare la pacienții cu BCR după inițierea unei cronoterapii similare. 29 Cu toate acestea, aceste rezultate promițătoare trebuie confirmate de studii dublu-orb la scară mai mare.

Insuficiență renală și hipertensiune arterială rezistentă

Hipertensiunea arterială rezistentă (HTAR) este definită de o persistență a TA peste obiectivele vizate, în ciuda terapiei triple antihipertensive care cuprinde un diuretic la dozele maxime tolerate. Prevalența poate fi mai mare de 50% la pacienții hipertensivi urmăriți pentru o problemă nefrologică. Această cifră este explicată parțial de o prevalență mai mare a pacienților hipertensivi în această subpopulație și de stimularea proceselor fiziopatologice prohipertensive asociate bolii renale. CRF este o cauză a hipertensiunii secundare în sine. Cu toate acestea, în prezența HTAR confirmat în CRF, ar trebui excluse alte cauze ale hipertensiunii secundare. O propunere pentru gestionarea pacienților hipertensivi cu CKD este ilustrată în arborele decizional din Figura 2.

Arborele decizional pentru gestionarea pacienților cu insuficiență renală cronică hipertensivă (CKD)