Reacții la mediile de contrast iodate: ce măsuri preventive ?

rezumat

Reacțiile acute la mediile de contrast iodate sunt rare, dar sunt importante din punct de vedere clinic, având în vedere utilizarea lor zilnică. O reacție este definită ca acută atunci când apare în decurs de o oră de la injectare. Un istoric de reacție la substanța de contrast și condițiile alergice par să crească riscul, dar identificarea pacienților la risc rămâne dificilă. Eficacitatea măsurilor preventive (în special administrarea de steroizi și/sau antihistaminice) trebuie demonstrată în continuare. Ghidurile sunt propuse în acest articol. Pe lângă administrarea premedicației, este de asemenea necesar să se asigure validitatea indicației la examenul radiologic, să se utilizeze un mediu de contrast cu osmolaritate scăzută și să se asigure monitorizarea și siguranța pacientului în timpul și după procedură.

Introducere

Majoritatea mediilor de contrast (PC-uri) utilizate astăzi sunt PC-uri iodate clasificate într-o manieră simplificată în funcție de încărcarea și osmolaritatea lor. Produsele utilizate în prezent sunt în esență agenți neionici, majoritatea hipo-osmolari. 1 Utilizarea lor este foarte frecventă în setările de diagnostic (de exemplu tomografie computerizată) și terapeutice (de exemplu, angioplastia percutanată), dar nu fără risc. În acest articol, încercăm să definim factorii de risc pentru o reacție la CP și să analizăm studiile privind strategiile de prevenire utilizate înainte de a propune recomandări practice așa cum au fost introduse în instituția noastră.

Reacții la media de contrast: clasificare și incidență

În majoritatea studiilor, efectele secundare sunt clasificate în funcție de organul afectat (piele, sistem respirator, digestiv, sistem cardiovascular) sau după gradul lor de severitate. În general, manifestările cutanate locale (urticarie, eritem, prurit), digestive (greață, vărsături), respiratorii tranzitorii și care nu necesită tratament special (dispnee, respirație șuierătoare), sunt considerate a fi de severitate ușoară până la moderată. Cu toate acestea, definiția și gradarea exactă a acestora variază foarte mult între studii și includ în continuare alte simptome, cum ar fi stare de rău, senzație de fierbinte, strănut, tuse sau durere toracică. Efectele secundare considerate grave sunt manifestări mai severe, în general respiratorii și/sau hemodinamice și care necesită de obicei intervenție medicală: dispnee, bronhospasm, hipotensiune arterială, pierderea cunoștinței și stop cardiopulmonar. Reacțiile cutanate, cum ar fi urticaria generalizată sau angioedemul, sunt uneori clasificate drept grave. Lipsa omogenității în evaluarea și clasificarea diferitelor efecte secundare explică parțial variația incidenței acestora de la un studiu la altul.

Într-un studiu observațional cuprinzând 300.000 de pacienți1, prevalența reacțiilor, toate combinate, a fost de 3,1% până la 12,7%, în funcție de PC-ul utilizat, respectiv neionic și ionic. Cele mai frecvente cinci simptome din acest studiu sunt greață, senzație de fierbinte, urticarie, prurit și vărsături. Prevalența simptomelor severe care necesită intervenție medicală (hipotensiune arterială, dispnee, inconștiență sau stop cardiopulmonar) este de doar 0,04% (CP neionic) până la 0,22% (CP ionic). Valori similare se găsesc în alte lucrări. 2.3

Cifrele mortalității variază, de asemenea, în funcție de sursă și variază de la 0,9/100 000 1 la 3/100000, 2,4 fără a fi stabilită o legătură fiabilă între utilizarea computerului și deces. Astfel, rata de apariție a reacțiilor adverse la PC nu este neglijabilă, dar complicațiile severe sunt rare.

Fiziopatologie

Unele reacții la CP sunt adevărate alergice la origine cu identificarea IgE specifice5, dar cele mai numeroase par a fi pseudo-alergice, secundare eliberării nespecifice a mediatorilor care activează mastocitele și bazofilele cu eliberare secundară de histamină. 6 Uneori, este de asemenea dificil să se distingă o reacție alergică sau pseudo-alergică de o reacție vagală, ea însăși mai legată de caracteristicile specifice PC-ului (osmolaritate, vâscozitate, sarcină). Un alt mecanism potențial implicat ar putea fi chelarea calciului de către o substanță conținută în PC care provoacă depresie miocardică. 7 Diversitatea mecanismelor implicate face ca apariția unei reacții și severitatea acesteia să fie imprevizibilă, la fel și riscul de recurență. 8

Factorii de risc de reacție identificați

Se face o distincție între factorii de risc legați de mediul de contrast și cei legați de pacient. Ratele de complicație în funcție de prezența acestor factori de risc sunt rezumate în Tabelul 1.

Rata de complicație (%) datorată mediilor de contrast în funcție de prezența sau absența anumitor factori de risc

Factori legați de agentul de contrast

Un studiu japonez publicat în 1991 1 care a evaluat 300.000 de pacienți a arătat o reducere semnificativă (12% față de 3%) a efectelor secundare în urma utilizării computerelor neionice în comparație cu computerele ionice. Incidența reacțiilor severe este, de asemenea, redusă cu un factor de 6-10, fără efect vizibil asupra mortalității, posibil datorită ratei sale de bază scăzute. Acest lucru explică înlocuirea produselor ionice cu PC-uri hipoosmolare neionice, utilizate în principal astăzi.

Factorii pacienților

Istoricul reacției PC

A fi avut anterior o reacție la PC pare a fi cel mai bine identificat factor de risc, cu o rată de recurență care variază între 11% și 45% în funcție de studiu (Tabelul 2). În plus, este posibil ca administrarea unei molecule de contrast diferite de cea primită anterior de același pacient să reducă și mai mult riscul unei reacții.

Rata de complicație la pacienții cu sau fără antecedente de reacții CP

Terenul de atopie sau alergie

Astm

În cele două studii citate mai sus, astmul pare, de asemenea, să fie asociat cu un risc crescut de 5 până la 6 ori de a avea o reacție (Tabelul 1). De asemenea, un studiu caz-control 2 raportează o prevalență semnificativ crescută a astmului bronșic la un grup de 49 de pacienți care au prezentat o reacție după expunerea la PC, comparativ cu cea a unui grup de control de 83 de pacienți care nu au prezentat reacția: 12% vs. 4% (SAU 4,54; IC 95% 1,03-20,05; p = 0,046).

„Alergia la iod”: o concepție greșită

Existența unei alergii la pești sau crustacee este frecvent considerată un factor de risc pentru o reacție la CP, inclusiv de către radiologi. 9 Această asociație este nefondată. Într-adevăr, deși alergia la crustacee este reală și reprezintă o reacție mediată de IgE împotriva antigenilor cunoscuți, nu este în sine un factor de risc pentru reacțiile la CP, al căror antigen nu este cunoscut. Cel mult, prezența unei astfel de alergii crește riscul unei reacții la fel ca prezența oricărei alte alergii. În ceea ce privește „alergia la iod” frecvent raportată, trebuie admis că aceasta este o denumire greșită, deoarece această alergie la un element endogen al corpului nostru și esențială vieții pur și simplu nu pare să existe. 6 Prin urmare, o reacție la un produs de contrast este legată de substratul său și nu de atomul de iod al componentei.

Strategii de prevenire

În anii 1980, a fost evaluată utilizarea empirică a diferitelor tratamente preventive, cum ar fi steroizii sau antihistaminicele, prin analogie cu tratamentele utilizate în reacțiile alergice. Între 1981 și 1991, același grup de cercetare condus de Greenberger a efectuat o serie de studii menite să evalueze eficacitatea diferitelor protocoale medicamentoase cu privire la apariția reacțiilor adverse la pacienții care anterior avuseseră o reacție la PC iodat. Protocoalele studiate combină prednison oral (50 mg cu 13 ore, 7 ore și 1 oră înainte de examen) și antihistaminic (difenhidramină 50 mg), cu sau fără adăugarea de efedrină orală (25 mg cu 1 oră înainte de examen). Aceste studii sugerează un anumit grad de protecție, dar trebuie remarcat faptul că nu sunt nici randomizate, nici controlate. În plus, în cadrul acelorași studii, definiția complicațiilor ar putea varia, iar unele dintre ele au amestecat tipurile de CP utilizate (ionice sau neionice). Pe baza acestei lucrări de calitate extrem de discutabilă, mai multe centre au emis protocoale de prevenire, inclusiv steroizi și antihistaminice. 10.14

Unul dintre primele studii randomizate și controlate datează din 1987 și compară la 6763 pacienți un regim, respectiv două doze de metilprednisolon (32 mg, 12 ore și 2 ore înainte de expunerea la PC), o doză unică cu 2 ore înainte de PC și placebo. Pacienții care au avut o reacție anterioară la CP considerată severă sunt excluși din studiu. Acest studiu demonstrează eficacitatea dozei duble de steroizi în comparație cu doza unică și grupul placebo asupra incidenței manifestărilor severe (0,2% față de 0,7%, p = 0,04, NNT = 200). 7 Ulterior, au fost publicate o serie de studii randomizate, care combină diverse premedicații și cu rezultate individuale variate. În 2006, o meta-analiză a nouă studii care a inclus un total de 10.000 de pacienți a evaluat eficacitatea diferitelor protocoale medicamentoase asupra incidenței reacțiilor la PC-urile iodate în populația generală. Majoritatea studiilor evaluează efectul premedicației steroizilor sau antihistaminicelor (anti-H1 și H2), dar niciunul nu include evaluarea combinației de anti-Hl și steroizi.

Eficacitatea premedicației asupra ratelor de reacție PC în funcție de gradul de severitate este rezumată în Tabelul 3. Există un efect benefic al steroizilor pentru reacțiile severe, un număr de pacienți de tratat (NNT) fiind confirmat la 100-150. Trebuie menționat, totuși, că pentru antihistaminice, severitatea reacțiilor nu a fost raportată și, prin urmare, nu a fost analizată. Eficacitatea premedicației asupra ratelor de reacție CP clasificate în funcție de sistemul afectat este rezumată în Tabelul 4. Simptomele pielii sunt mai puțin frecvente după utilizarea anti-H1 sau a steroizilor, iar prevalența simptomelor respiratorii este redusă prin utilizarea steroizilor. Nu a fost raportată nicio mortalitate în aceste studii.

Rezumatul rezultatelor metaanalizei: viteza de reacție la mediile de contrast (PC) (%) în funcție de gradul de severitate și premedicația utilizată