Sindromul Sjögren: în cele din urmă o nouă abordare terapeutică

rezumat

Până în prezent, tratamentele oferite pacienților cu sindromul Sjögren au fost în principal simptomatice, vizând atenuarea sindromului sicca. Astăzi, apariția terapiilor biologice sugerează în cele din urmă posibilitatea de a influența evoluția acestei boli. Moleculele care vizează limfocitele B, cum ar fi rituximab (MabThera), un anticorp anti-CD20 sau epratuzumab, un anticorp anti-CD22, au demonstrat deja rezultate semnificative în studii mici. Putem spera că alți agenți biologici vor fi studiați în curând în această indicație.

Introducere

Sindromul Sjögren (SS) este o boală autoimună relativ frecventă. Afectează 0,2 până la 3% din populație. Timp de mulți ani, tratamentul SS a rămas în mare măsură simptomatic, deoarece medicii nu au medicamente care să poată influența evoluția bolii. În acest context sumbru au apărut terapiile biologice, care au deschis noi posibilități de tratament. În acest articol, vom rezuma mai întâi abordarea simptomatică a tratamentului SS (în special în ceea ce privește sindromul sicca și manifestările sistemice). Apoi vom prezenta diferite terapii biologice și rezultatele principalelor studii publicate.

General

SS se caracterizează prin distrugerea progresivă a glandelor exocrine, ceea ce duce la sindromul sicca la pacienții cu acesta. Afectează în primul rând femeile albe, cu un raport bărbat-femeie de 1:24 și apare de obicei la persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani, deși poate apărea la orice vârstă.

Principalele simptome ale SS sunt xerostomia și xeroftalmia. Xerostomia provoacă diverse complicații orale și dentare, cum ar fi o incidență crescută a cavităților, 1 dificultate de mestecat, disfagie și dificultăți de vorbire. În plus, două treimi dintre pacienți prezintă mărirea glandelor parotide sau a altor glande salivare majore. Xeroftalmia este asociată cu inflamația ochilor (blefarită, cheratită etc.), senzația unui corp străin în ochi, grăsimea ochiului și fotosensibilitatea. Celelalte glande exocrine pot fi, de asemenea, afectate, deși mai rar. Sindromul uscat poate afecta organele genitale (uscăciunea vaginală la femei, rezultând dispareunie), sistemul respirator (nasul uscat, gâtul, traheea, provocând tuse uscată), sistemul digestiv (atrofia mucoasei esofagiene, gastrita atrofică, pancreatita subclinică).

O treime din persoanele cu SS au, de asemenea, manifestări sistemice. Cea mai invalidantă, oboseală severă, se găsește la 85% dintre aceștia. Este una dintre principalele cauze ale dizabilității în viața acestor pacienți.

Celelalte manifestări clinice observate în SS sunt enumerate în Tabelul 1. 2

Frecvența manifestărilor clinice în sindromul Sjögren

Unele recomandări generale pentru pacienți 3

Xerostomia

Pentru a diminua senzația de xerostomie, pacienții cu SS sunt sfătuiți să bea suficient și să se clătească frecvent gura cu înghițituri mici de apă. În plus, ar trebui să favorizeze alimentele cremoase, ușor condimentate sau cu apă bogată și să evite băuturile care conțin cofeină sau alcool.

Pacienții cu SS au o incidență crescută a cariilor. Prin urmare, se recomandă ca aceștia să acorde o atenție deosebită igienei bucale. Ar trebui să se spele pe dinți după fiecare masă, să evite gustările și băuturile cu zahăr, să folosească întotdeauna ață dentară și soluții de clătire orală și să aplice fluor în mod regulat. În plus, acești pacienți ar trebui să viziteze medicul dentist de cel puțin trei ori pe an, pentru scalare și verificarea stării dinților.

Xeroftalmie

Pentru a evita agravarea simptomelor xeroftalmiei, pacienții cu SS ar trebui să evite locurile cu umiditate scăzută (aer condiționat sau încălzire centrală). Dacă este necesar, se recomandă utilizarea unui umidificator pentru a compensa umiditatea relativă prea mică. De asemenea, pacienții nu trebuie să frecventeze medii cu vânt, praf sau iritante (de exemplu: locuri de „fumat”).

Sindromul uscat

Anumite medicamente pot agrava sindromul sicca. Anticolinergice, diuretice, antihipertensive, antihistaminice, antidepresive și neuroleptice trebuie utilizate numai atunci când este absolut necesar.

Farmacoterapie pentru sindromul uscat 4.5

Cele două simptome principale asociate cu distrugerea glandelor exocrine sunt xerostomia și xeroftalmia. Tratamentele pentru sindromul sicca au ca scop stimularea sau înlocuirea secreției glandulare (Tabelul 2).

Rezumatul tratamentului sindromului uscat

Pentru xerostomie, există modalități simple de stimulare a producției salivare: aspirarea bomboanelor sau mestecarea gumei de mestecat fără zahăr, precum și pastilele care conțin maltoză sau acid malic. În plus, unele dintre aceste gume de mestecat conțin sorbitol și/sau xilitol, substanțe cunoscute pentru efectul lor anticavitate semnificativ.

Două tratamente sistemice cresc și secreția glandulară reziduală: pilocarpină (Salagen) și cevimelină (Evoxac). Pilocarpina este un agonist muscarinic. Crește secreția apoasă la pacienții cu funcție salivară reziduală. 6,7 Această substanță provoacă totuși efecte secundare care pot fi deranjante, cum ar fi transpirația și crampele abdominale, care pot limita utilizarea acesteia. Cevimelina este un derivat al acetilcolinei. Un studiu a arătat o îmbunătățire a senzației de uscăciune la 65% dintre pacienții care au luat acest medicament. 8 Cele mai frecvent întâlnite efecte secundare sunt greața, diareea, transpirația, rinita și dificultatea de acomodare vizuală. Cevimelin este contraindicat la pacienții cu astm, glaucom cu unghi îngust și iritită. Acest medicament nu este comercializat în prezent în Elveția, dar poate fi comandat în Statele Unite prin intermediul unei farmacii internaționale.

Apa poate reduce foarte mult xerostomia cu clătiri regulate ale gurii. Dacă lubrifiantul apei rămâne insuficient, pacienții vor fi direcționați către saliva artificială. Mai multe formulări sunt disponibile pe piață (de exemplu: Glandosan); merită să încercați câteva pentru a identifica cele mai potrivite. Utilizarea salivei artificiale este deosebit de adecvată noaptea, datorită duratei mai mari de lubrifiere.

Pilocarpina și cevimelina sunt, de asemenea, indicate în tratamentul xeroftalmiei. Aceste două substanțe ajută la îmbunătățirea simptomelor ochilor uscați. Cu toate acestea, pilocarpina nu pare să inducă o creștere obiectivă a producției de lacrimă. 9

Pentru a înlocui lacrimile, sunt disponibile multe preparate; este de preferat să optezi pentru lacrimi artificiale fără conservanți. În cazul ulcerelor corneene, se recomandă plasturi oculari sau unguente cu acid boric. La pacienții cu acumulare de mucus în ochi, agenții mucolitici, cum ar fi acetilcisteina, pot fi benefice. Cu toate acestea, mirosul lor de ou putred limitează conformitatea. Agenții de „diseminare” (alcool polivinilic, polietilen glicol, dextran) ajută la distribuirea uniformă a stratului apos pe suprafața oculară. În viitorul apropiat, poate fi disponibil diquafosol, care stimulează trecerea fluidului prin conjunctivă și crește secreția de mucină la suprafața ochiului.

Tratamentul manifestărilor sistemice ale sindromului Sjögren 4,5

Terapii biologice

Terapiile biologice vizează părți specifice ale sistemului imunitar. Cele mai promițătoare tratamente pentru SS sunt direcționate în primul rând împotriva celulelor B, dar medicamentele care vizează costimularea celulelor T sunt, de asemenea, investigate.

SS se caracterizează prin infiltrarea celulară a glandelor exocrine, în special de către limfocitele T și B, precum și prin hiperreactivitatea limfocitelor B. Infiltrarea glandulară de către limfocite determină distrugerea glandelor salivare și lacrimale și duce la deteriorarea funcției lor. Hiperreactivitatea limfocitelor B duce la multe manifestări sistemice ale SS, cum ar fi crioglobulinemia, hipergammaglobulinemia, hipocomplementemia, artrita, vasculita, neuropatia și glomerulonefrita (Tabelul 3). Limfocitele 15 B sunt, de asemenea, responsabile pentru producerea de autoanticorpi, în special anticorpi anti-SSA și anti-SSB, care se găsesc frecvent în serul pacienților cu SS. Aceste diferite fenomene fiziopatologice evidențiază utilitatea potențială a terapiilor biologice care vizează atât limfocitele T, cât și limfocitele B.

Tratamente pentru manifestările sistemice ale sindromului Sjögren