Stimularea profundă a creierului în boala Parkinson și alte tulburări de mișcare: indicații, rezultate și complicații

rezumat

Multe afecțiuni ale mișcării, cum ar fi boala Parkinson (PD), tremor esențial (TE) și distonii, pot beneficia de tratament de stimulare profundă a creierului (DBS). Acest tratament este luat în considerare numai pentru simptome debilitante, în ciuda farmacoterapiei optimizate. Este contraindicat în cazurile de demență, patologie psihiatrică necontrolată și/sau boală concomitentă cu potențial de dezvoltare pe termen mediu. Principalele ținte sunt nucleul subtalamic pentru PD, nucleul intermediar al talamusului pentru TE și palidul intern pentru distonii. DBS este extrem de eficient în ceea ce privește simptomele. Poziționarea corectă a electrozilor limitează riscul apariției unor efecte nedorite care pot fi evitate în general prin ajustarea parametrilor de stimulare.

Introducere

Stimularea cerebrală profundă de înaltă frecvență (DBS) este o terapie eficientă pentru tratamentul simptomatic al multor patologii ale mișcării, cum ar fi boala Parkinson (PD), tremor esențial (ET) și distonii. Deoarece DBS nu este o procedură cu risc zero, acest tratament este luat în considerare numai pentru simptome debilitante, în ciuda farmacoterapiei optimizate. Avantajul DBS este că este continuu, reversibil și adaptabil datorită capacității de a varia parametrii stimulării. În acest articol, ne vom concentra asupra DBS al nucleului subtalamic (NST) pentru tratamentul PD. Celelalte ținte și patologii vor fi discutate pe scurt.

Stimularea profundă a creierului în boala Parkinson

Doar 5-10% dintre pacienții cu Parkinson ar fi candidați la DBS.

Indicații

CPS este destinat pacienților: 1

Contraindicații

Pentru a fi un candidat la DBS, pacienții nu trebuie să aibă: 1

de demență. Dacă aveți dubii cu privire la demența incipientă, este important să reevaluați pacientul cel puțin șase luni mai târziu pentru a vedea dacă există o agravare progresivă.
Anomalii RMN cerebrale care pot crește riscul de sângerare în timpul implantării.
Boală concomitentă cu potențial de dezvoltare pe termen mediu (cancer necontrolat, de exemplu) sau creșterea riscului operator (patologie cardiacă instabilă, encefalopatie vasculară severă, necesitatea unui tratament anticoagulant permanent pentru o valvă cardiacă mecanică etc.).
Florida și tulburări psihiatrice necontrolate. Un sindrom depresiv major trebuie corectat înainte de indicația pentru intervenție chirurgicală. Halucinațiile sau psihozele secundare unor doze mari de terapie dopaminergică nu contraindică formal DBS.

Contraindicațiile relative sunt:

o vârstă avansată. Între vârstele de 75 și 80 de ani, fiecare pacient ar trebui evaluat pe baza stării sale cognitive și a stării generale, deoarece există un risc mai mare de agravare cognitivă și complicații chirurgicale, precum și un raport mai scăzut beneficiu-risc. Intervenția este contraindicată la pacienții cu vârsta peste 80 de ani, cu excepția țintei talamice.
Semne axiale (disartrie, tulburări de echilibru, tulburări de mers, cum ar fi înghețul și căderile) rezistente la dopaj. Ele rezultă de obicei din leziuni non-dopaminergice și nu sunt îmbunătățite prin tratament dopaminergic sau DBS. Dacă răspund la L-dopa, nu sunt o contraindicație.

Odată ce toate aceste criterii au fost măsurate, indicația chirurgicală este păstrată după o evaluare a raportului beneficiu-risc pentru fiecare pacient. Decizia chirurgicală se ia în cadrul consultării multidisciplinare (neurolog, neurochirurg, psihiatru și neuropsiholog).

Ținte de stimulare profundă a creierului

Pot fi propuse trei obiective diferite:

nucleul subtalamic (NST);
pallidum intern (GPi);
nucleul intermediar al talamusului (Vim).

Alegerea este de obicei NST. Această abordare este extrem de eficientă asupra semnelor cardinale ale PD și face posibilă reducerea dozelor de dopamină cu 50%, reducând astfel indirect diskinezii. 3 Aceasta este cea mai delicată intervenție (dimensiuni mici ale țintei) și care necesită o monitorizare neurologică atentă postoperatorie (ajustarea fină a parametrilor de stimulare și tratamentul medicamentos). Stimularea GPi este eficientă asupra simptomelor motorii, dar nu permite scăderea dozei de tratament dopaminergic. 4,5 Poate fi preferat în cazul unei urmăriri neurologice postoperatorii reduse. Stimularea Vim îmbunătățește tremurul, dar nu akinezia și rigiditatea. 6 Pe de altă parte, acest tip de intervenție chirurgicală este bine tolerat. Astfel, această țintă poate fi indicată la pacienții vârstnici cu PD, unde tremurul este principalul factor debilitant.

Factori care determină succesul stimulării cerebrale profunde

Succesul tratamentului cu DBS depinde de trei factori:

selectarea pacientului;
poziționarea electrozilor de stimulare;
îngrijirea postoperatorie.

Rezultate

Îmbunătățirea motorie generală este menținută la 54% la cinci ani (75% pentru tremor, 71% pentru rigiditate, 48% pentru akinezie, 52% pentru mers) și 36% la unsprezece ani (69% pentru tremor, 44% pentru rigiditate, 28 % pentru akinezie, 30% pentru mers). 9 Pe de altă parte, DBS nu oprește progresia naturală a bolii și apariția semnelor rezistente la dopa și DBS, cum ar fi semnele axiale (disartrie, disfagie, instabilitate posturală, tulburări de mers) și tulburări cognitive. Astfel, semnele cardinale ale bolii și fluctuațiile motorii rămân bine controlate, dar calitatea vieții pacienților se deteriorează treptat odată cu apariția căderilor, disfagiei, incontinenței urinare și a demenței.

Complicații non-chirurgicale

Riscurile intervenției chirurgicale (confuzie mentală, hemoragie cerebrală și infecție în principal) și cele legate de materialul implantat (infecție, disfuncționalitate, fractură sau migrarea electrodului, eroziunea pielii, de exemplu) sunt discutate într-un alt articol din acest articol. Numai complicațiile legate de stimulare vor fi tratate în acest capitol. Poziționarea corectă a electrozilor limitează riscul de efecte secundare. Cele cauzate de DBS sunt reversibile atunci când sunt oprite și, în general, pot fi evitate prin ajustarea parametrilor de stimulare.

Probleme motorii

Dischinezii

Apariția diskineziei în timpul intensității crescute a stimulării NST nu este neobișnuită (2,6%) în perioada imediat postoperatorie. Acesta este un semn al poziționării optime a electrozilor. Dischinezii scad de-a lungul săptămânilor și cu reducerea terapiei medicamentoase. Apariția diskineziei implică o creștere prudentă a parametrilor de stimulare și o ajustare rapidă a tratamentului dopaminergic.

Tulburări de mers

Mersul dopasensibil și tulburările de echilibru sunt îmbunătățite de DBS, dar acest efect benefic dispare în timp datorită cursului natural al bolii și dezvoltării leziunilor non-dopaminergice. Tulburările de mers sunt uneori induse direct de DBS și se crede că se datorează difuziei curentului către fibrele palidotalamice, efectului negativ al stimulării de înaltă frecvență sau efectului suboptim al DBS crescând asimetria corpului.

Tulburări de vorbire

Deși hipofonia și disartria pot fi îmbunătățite prin stimularea NST, agravarea acestor tulburări este un efect secundar comun (9%). Acest fenomen este multifactorial, probabil legat de difuzia curentului către pachetul corticobulbar sau cerebelotalamic și/sau evoluția bolii. Disartria necesită un compromis între efectul optim asupra simptomelor motorii cardinale și efectul nociv minim asupra disartriei. Când se datorează DBS, acesta este îmbunătățit prin reducerea amplitudinii stimulării sau prin utilizarea unei stimulări focale mai mari.

Probleme generale

Sindromul picioarelor neliniștite (RLS)

RLS poate apărea după intervenția chirurgicală, în special după reducerea rapidă și semnificativă a dozei de terapie dopaminergică în perioada postoperatorie. Acest fenomen necesită o reintroducere a medicamentului dopaminergic de seară. Se poate încerca o ușoară creștere a DBS, deoarece acest sindrom răspunde uneori la stimularea NST.

Creștere în greutate

Creșterea în greutate este o complicație obișnuită (8,4%). În general este între 4 și 10 kg. Acesta devine stabilit în primele șase luni după procedură. Fiziopatologia este dezbătută și ar implica reducerea diskineziei și rigidității, creșterea aportului alimentar legată de o ușurință mai mare de a mânca și uneori de dezvoltarea tendinței bulimice sau de modificări ale metabolismului legate de influența DBS asupra hipotalamusului. În practică, pacienții trebuie avertizați și li se vor oferi sfaturi dietetice pentru a evita creșterea excesivă în greutate.

Probleme neuropsihologice

DBS al NST nu doar modulează circuitele motor cortico-subcortical, ci și circuitele limbice și cauzează astfel tulburări neuropsihiatrice.

Depresie sau euforie

Euforia, chiar și o stare maniacală, poate fi observată după SCP al NST. În schimb, depresia apare în 6% din cazuri după șase luni, cel mai adesea întârziată după operație (în termen de trei până la șase luni). Aceste efecte opuse pot fi explicate prin diferențele în localizarea electrodului, denervarea mezolimbică și gestionarea medicamentelor. Depresia este favorizată de un istoric de depresie, scăderea tratamentului dopaminergic postoperator și dificultăți sociale și psihologice în adaptarea la schimbările rapide induse de intervenția chirurgicală. Este, în general, tranzitorie și tratabilă după o creștere a tratamentului cu dopamină sau inițierea tratamentului antidepresiv. Sunt raportate cazuri de depresie gravă cu risc sau chiar sinucidere, dar apar rar (0,9% din încercările de sinucidere și 0,45% din sinuciderile de succes). Cu toate acestea, acestea trebuie detectate în mod activ, reprezentând una dintre principalele cauze ale mortalității în raport cu intervenția.

Apatie

Apatia sau lipsa de motivație și inițiativă sunt frecvent întâlnite în PD. După SCP de NST, poate apărea sau se poate agrava în 12-24% din cazuri. Ar rezulta nu numai din reducerea postoperatorie a tratamentelor dopaminergice, dar ar fi, de asemenea, legată de un profil dopaminergic degenerativ predominant în zona tegmentală ventrală, inducând o epuizare dopaminergică mezocorticolimbică mai mare la anumiți pacienți. Reintroducerea sau creșterea terapiei cu agoniști dopaminergici poate îmbunătăți apatia. Astfel, atitudinea generală actuală este de a nu întrerupe complet tratamentele cu dopamină după operație. 10

Tulburări cognitive

DBS de la NST poate duce la o fluiditate redusă și la impulsivitate crescută. Se poate observa o scădere a memoriei de lucru și a funcționării cognitive generale. Cu toate acestea, nu este legat de DBS al NST, ci de leziunea capului nucleului caudat în timpul intervenției chirurgicale. Prin urmare, trebuie evitată o traiectorie prin nucleul caudat. 11

Stimulare profundă a creierului în tremor esențial

Indicații pentru stimularea profundă a creierului

Indicațiile și contraindicațiile sunt rezumate în Tabelul 1. Cel mai utilizat obiectiv este Vim. 12