Terapia cu insulină în diabetul de tip 2

rezumat

Normalizarea zahărului din sânge la diabeticii de tip 2 scade complicațiile microvasculare ale diabetului; scăderea cu aproximativ 1% a HbA1c va duce la scăderea cu aproximativ 20% a complicațiilor diabetului. În cazul în care dieta și tratamentul oral eșuează, trebuie oferită insulină. Regimul de tratament va fi diferit dacă pacientul este obez sau non-obez, în vârstă sau mai tânăr sau dacă se utilizează terapia cu insulină tranzitorie. La diabeticii de tip 2 obezi, este de preferat să se administreze o doză de insulină seara combinată cu medicație orală în timpul zilei, la diabetici de tip 2 non-obezi, tratamentul oral va fi întrerupt și înlocuit cu insulinoterapie care combină doze multiple de insulină.diur și nocturn. La diabeticii vârstnici, dozele de insulină trebuie adaptate în funcție de patologiile asociate, evitându-se în același timp hipoglicemia. Terapia cu insulină tranzitorie va fi indicată în diabetul de tip 2 decompensat sau inaugural.

Introducere

Normalizați zahărul din sânge atât la diabetici de tip 1, cât și la cei de tip 2, reduce complicațiile microvasculare ale diabetului: acest lucru a fost bine demonstrat de rezultatele studiului DCCT 1 (Controlul diabetului și studiul complicațiilor) și UKPDS 2 (Regatul Unit Prospective Diabetes Study).

Scăderea cu aproximativ 1% a HbA1c va duce la reducerea cu aproximativ 20% a complicațiilor diabetului.

Teoretic, valorile glicemice care trebuie atinse pentru a obține un control ideal al diabetului ar fi o glicemie capilară de post între 5 și 7 mmol/l, o glicemie capilară postprandială (la 2 ore după masă) mai mică de 8 mmol/l, o hemoglobină glicată cuprinsă între 5 și 7%. 3 Din punct de vedere practic, aceste valori sunt, din păcate, rareori atinse, dată fiind eterogenitatea populației diabetice de tip 2. Aceasta din urmă face tratamentul mult mai dificil, în special terapia cu insulină; prin urmare, atunci când se fac recomandări de tratament referitoare la diabetul de tip 2, ar trebui să se aștepte un anumit empirism care să apeleze mai mult la simțul clinic decât la reguli foarte precise. În acest articol, care se referă în principal la abordarea clinică a terapiei cu insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, regimurile propuse ar trebui luate cu toate rezervele solicitate de clinician, care ar trebui să le adapteze în funcție de caracteristicile specifice ale pacientului său.

Din motive practice de simplificare și frecvență, terapia cu insulină va fi discutată la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: 1) obezi, 2) neobezi, 3) vârstnici, încheind cu câteva considerații asupra 4) terapiei cu insulină tranzitorii.

Terapia cu insulină la diabetici obezi de tip 2

Diabetul de tip 2 la persoanele obeze este caracterizat mai degrabă de rezistența la insulină, decât de o secreție slabă de insulină pancreatică. Progresia către diabet care necesită insulină se va produce doar foarte lent, rezervele de insulină fiind suficiente pentru a evita cetoacidoza. Scopul terapiei cu insulină pentru diabetul obez de tip 2 este de a păstra rezervele de insulină și de a reduce toxicitatea glucozei pe celula pancreatică.

În majoritatea cazurilor, acest lucru va necesita utilizarea unor doze mari de insulină exogenă; din păcate vor avea ca rezultat o creștere a creșterii în greutate 4 și vor duce la hiperinsulinism secundar cu o creștere a aterogenității. Pentru a evita aceste fenomene și pentru a sparge un anumit cerc vicios, au fost propuse noi regimuri terapeutice de insulinoterapie. Acestea constau în administrarea unei doze seara de insulină cu acțiune lentă, combinată cu aportul zilnic de antidiabetice orale (ADO) (Tabelul 1). 6,7 Acest principiu se bazează pe faptul că doze mici de insulină lentă de seară sunt suficiente pentru a bloca gluconeogeneza nocturnă, permițând scăderea suficientă a nivelului glicemiei în jeun, rezultând o îmbunătățire a profilului glicemiei în timpul zilei. 8

Dozele de insulină lentă la culcare (de exemplu insulina Insulatard Novo, LPH bazală Nilly, insulina Insuman Hoechst etc.) vor fi calculate empiric în conformitate cu formula greutății corporale împărțită la 10 (aproximativ 7-10 unități pentru pacienții non-obezi și 12 la 15 unități pentru pacienții obezi). Dozele vor fi crescute treptat cu 2 până la 5 unități la fiecare patru zile până când se obțin niveluri de zahăr din sânge între 4 și 7-8 mmol/l. 9

Timpul de injectare lentă a insulinei va depinde de vârful maxim de acțiune al insulinei utilizate, care ar trebui să corespundă în timp cu creșterea glicemiei în primele ore ale zilei, descrisă ca fenomenul zorilor.

În unele situații în care zahărul din sânge la culcare este ridicat, dar înainte de masa de seară este normal, se poate utiliza o insulină mixtă: un amestec fix de insulină rapidă și lentă (de exemplu, Humalog Mix 25, Lilly, Mixtard 10, 20, 30, Novo, etc.). Se va administra înainte de masa de seară, atâta timp cât nu se ia prea devreme seara, deoarece, în acest caz, vârful de acțiune al insulinei lente nu va mai corespunde fenomenului de zori descris mai sus.

Noua insulină Glargine (Lantus Avantis), primul analog al insulinei lente datorită duratei sale de acțiune fără vârf maxim, ar trebui să își găsească locul în terapia cu insulină de seară, deoarece reduce riscul de hipoglicemie nocturnă, îmbunătățind în același timp profilul glicemic pe timp de zi. 10

În ceea ce privește medicația orală, trebuie acordată preferință medicamentelor care scad rezistența la insulină (biguanide), scad vârful glicemic postprandial (inhibitor alfa-glucozidazei) și promovează acțiunea insulinei (glitazonele). Sulfonilureele, mai puțin indicate la diabetici obezi de tip 2, își păstrează totuși locul, având în vedere eficacitatea lor demonstrată de un număr mare de studii. 11 Glinidele care au fost menționate în figura 1, deși nu au fost încă recunoscute ca tratament în combinație cu insulina, ar trebui să poată fi recunoscute în această indicație, deoarece restabilesc vârful secreției de insulină, postprandial, fără creșterea insulinei interprandiale. 12

În cazul eșecului unui regim de insulină de seară + ADO, ar trebui să se recurgă la regimul 2 cunoscut sub numele de terapia tradițională cu insulină. Va permite o echilibrare mai rapidă a diabetului, dar pentru a realiza acest lucru va fi necesar să se utilizeze doze mari de insulină cu dezavantajul unei creșteri semnificative în greutate asociată cu un risc crescut de hipoglicemie.

Nu este exclus ca în anumite cazuri, trecerea de la o diagramă la alta să fie posibilă. După terapia intensivă cu insulină, deficitul de insulină îmbunătățindu-se, ar fi posibil să se reducă dozele de insulină și să revină la un tratament de insulină de seară + regim OAD.

În anumite situații clinice în care răspunsul la tratament nu este simplu, ar putea fi util să se efectueze un test de peptidă C după stimularea cu glucagon, care va face posibilă determinarea mai precisă a rezervelor de insulină pancreatică și pentru a decide dacă terapia cu insulină. În orice caz, nu trebuie practicat în mod sistematic.

Terapia cu insulină la diabeticii de tip 2 care nu sunt obezi

Terapia cu insulină la diabetici de tip 2 non-obezi, 13 va avea ca scop compensarea unui deficit de insulină care se instalează mai mult sau mai puțin rapid și poate duce la cetoacidoză. Este în primul rând un diabet predispus la insulină. Clinic, există o scădere progresivă în greutate, poliurie, polidipsie, o scădere a stării generale, în ciuda tratamentului oral prescris la doze maxime; zahărul din sânge în post este foarte ridicat, precum și glicemia pre- și postprandială.

La nivel terapeutic, atitudinea va fi total diferită de cea adoptată la diabetul obez de tip 2, având în vedere scăderea rezervelor de insulină. Se recomandă întreruperea tratamentului oral, instituirea unei diete cu calorii normale cu 50% carbohidrați și trei mese pe zi, asociate cu gustări.

Terapia cu insulină va fi începută de la început în conformitate cu schema „tradițională” de terapie cu insulină (Tabelul 2). Odată realizat controlul glicemic, doza totală de insulină trebuie redusă din cauza riscului ridicat de hipoglicemie. Acest tip de terapie cu insulină va necesita instrucțiuni detaliate cu privire la injecții, auto-verificări ale zahărului din sânge, riscurile asociate cu hipoglicemia, precum și tratamentul de urgență al acesteia.

Trecerea la insulină trebuie făcută preferențial într-un mediu ambulatoriu, mai degrabă decât într-un spital; prima soluție fiind mai puțin traumatică pentru pacient, făcând posibilă adaptarea dozelor de insulină în funcție de o viață activă și non-sedentară.

Terapia cu insulină la vârstnicii diabetici de tip 2

Prevalența diabetului de tip 2 crește odată cu vârsta. Acesta poate fi estimat la 18-20% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani din Statele Unite 14 fără a lua în considerare faptul că, în plus, 20 până la 30% au intoleranță la glucoză. 15

La diabeticii vârstnici, complicațiile macrovasculare reprezintă 75% din cauzele decesului. Riscul de atac de cord al unui diabetic de tip 2 fără implicare cardiacă anterioară va fi același cu un non-diabetic care suferă deja de un atac de cord (20% față de 18% incidență de atac de cord la șapte ani). 16

Riscul de complicații microvasculare (orbire legată de retinopatie sau boală renală în stadiul final) va depinde de vârsta diabetului în momentul apariției diabetului; cu cât este mai în vârstă, cu atât va avea mai puțin risc de a dezvolta astfel de complicații, având în vedere speranța de viață redusă și asocierea cu alte patologii.

Nu există o relație liniară între controlul glicemic și reducerea acestor complicații; de exemplu, cu o scădere a HbA1c de la 11% la 9%, va exista o scădere mai mare a complicațiilor diabetului decât cu o scădere a HbA1c de la 9 la 7%. 17 Aceste observații diferite înseamnă că va fi necesar să se adapteze tratamentul cu insulină și să se specifice obiectivele referitoare la valorile glicemice care trebuie atinse: acestea vor fi diferite dacă pacientul vârstnic diabetic este în stare bună de sănătate sau dacă are multiple afecțiuni cronice și psihiatric.

În primul caz, ar trebui făcută o încercare de a menține un nivel de zahăr din sânge de post 1c 1c

Regimurile de tratament vor fi aceleași cu cele propuse mai sus, în funcție de faptul dacă avem de-a face cu diabet zaharat obez sau non-obez de tip vârstnic, cu o restricție privind diferitele contraindicații ale medicamentului oral utilizat.

La stabilirea terapiei cu insulină intensivă, trebuie acordată atenție riscurilor asociate hipoglicemiei, cu consecințele grave pe care le poate avea la pacientul în vârstă.

Terapia cu insulină tranzitorie în diabetul de tip 2

Acesta din urmă trebuie rezervat în primul rând în două situații: 1) diabet de tip 2 inaugural; 2) în timpul unei decompensări a unui diabet de tip 2 cunoscut.

În prima situație, indicația pentru terapia cu insulină va depinde de judecata clinică. În caz de scădere rapidă în greutate (câteva săptămâni), trebuie luate în considerare astenia, deshidratarea, glicemia și glicozuria crescute, cetoza urinară, terapia cu insulină. În caz de cetoacidoză cu agravarea rapidă a stării generale (acetest pozitiv în urină și în sânge și scăderea bicarbonatilor din sânge), va fi necesară spitalizare pentru rehidratare și tratament de urgență cu insulină.

Decompensarea diabetului de tip 2 în timpul infecției intercurente, traume fizice (accidentale și psihice), operație sau administrarea de medicamente diabetogene (de exemplu, cortizon) ar trebui să ia în considerare terapia cu insulină.

În aceste cazuri, trecerea la insulină se va face imediat prin oprirea medicației orale, prin instituirea unei scheme convenționale de terapie cu insulină (așa-numita schemă tradițională 2).

Concluzie

Terapia cu insulină pentru diabetul de tip 2 rămâne un subiect fierbinte, având în vedere empirismul său. Dezvoltarea cunoștințelor noastre privind fiziopatologia diabetului de tip 2, precum și experiența clinică ar trebui să ne permită să înțelegem mai bine acest tratament în viitor.