Diabet și boli hepatice grase nealcoolice

rezumat

Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) este cea mai frecventă boală hepatică cronică și este adesea asociată cu diabetul. Fiziopatologia sa este complexă și constă în special în acumularea de lipide intrahepatocitare, fenomene inflamatorii și disfuncții mitocondriale. Diagnosticul său se bazează pe imagistică și teste de sânge pentru a exclude alte cauze ale afectării ficatului. Dacă aveți dubii, biopsia hepatică este standardul de aur. Sunt disponibile în prezent diferite mijloace terapeutice cu eficacitate relativ moderată, iar măsurile igieno-dietetice rămân, prin urmare, cel mai eficient tratament pentru NAFLD. Deși dezbătut, NAFLD în sine poate reprezenta un factor de risc cardiovascular suplimentar pentru diabet; gestionarea agresivă a tuturor factorilor de risc cardiovascular este, prin urmare, esențială.

Introducere

Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) se caracterizează prin acumularea de lipide în ficat, în special în absența unui consum ridicat de alcool. Prevalența sa a crescut constant de câțiva ani din cauza epidemiei globale de supraponderalitate și obezitate. Rezistența la insulină este un proces patologic foarte frecvent asociat cu NAFLD și explică o asociere foarte puternică a acestei afecțiuni cu diabetul.

Definiție și epidemiologie

NAFLD este definit ca o acumulare de lipide în cel puțin 5% din hepatocite în absența unui consum semnificativ de alcool (1

NAFLD are o prevalență în țările industrializate între 20 și 40%, 2,3 este cea mai frecventă boală hepatică și reprezintă aproximativ 70% din cazurile de creștere asimptomatică a transaminazelor. 4 La copii și adolescenți, prevalența sa este estimată la aproximativ 10%. 5 Elementele care constituie sindromul metabolic al diabetului de tip 2, rezistența la insulină, obezitatea, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia sunt factorii de risc pentru apariția acestuia. Steatoza hepatică și rezistența la insulină par a fi două elemente cheie în dezvoltarea NAFLD prin interacțiunea între ele (Figura 1). De fapt, se estimează că aproximativ 50 până la 60% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au NAFLD și invers 20-30% dintre subiecții cu NAFLD sunt diabetici. 6 Diabeticii de tip 1 se prezintă tot mai mult cu obezitate asociată, ducând la apariția NAFLD la această populație, cu o prevalență estimată de aproximativ 44%. 7

Genetic

Există cu siguranță o componentă genetică în apariția NAFLD bazată pe observații ale diferitelor polimorfisme genetice care conferă un risc de rezistență la insulină și steatoză hepatică. De asemenea, s-au observat diferențe histologice între subiecți din populații diferite, toți prezentând NAFLD, sugerând posibile mecanisme fiziopatologice diferite legate de un fundal genetic distinct. Au fost identificate diferite gene candidate și sunt legate de metabolismul lipidelor și rezistența la insulină. 8.9

Istoria naturala

Prima etapă macroscopică a NAFLD este boala hepatică grasă simplă urmată de un proces inflamator corespunzător NASH, care poate duce apoi la ciroză și în cele din urmă la carcinom hepato-celular (figura 2). 10 Viteza și riscul de a trece la pasul următor par a varia foarte mult între indivizi. Mai multe studii recente au arătat că bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces la pacienții cu NAFLD. NAFLD poate fi considerată o afecțiune inflamatorie cronică, dar, de asemenea, conform unor studii, un factor de risc cardiovascular independent. 11 Cu toate acestea, lucrările recente care utilizează date din studiul NHANES III (The National Health and Nutrition Examination Survey) nu au găsit un risc crescut de mortalitate prin toate cauzele, boli cardiovasculare, cancer și patologii hepatice între persoanele cu sau fără NASH. 12

NASH: steatohepatită nealcoolică; HCC: carcinom hepatocelular.

Patogenie

Patogeneza NAFLD pare complexă și nu este încă pe deplin înțeleasă. 13 Un model în doi pași a fost propus recent. O primă etapă constă în acumularea de lipide intrahepatocitare, urmată într-o a doua etapă de debutul inflamației și fibrozei în legătură cu un aflux de citokine și o creștere a stresului oxidativ. În prezent, se acceptă faptul că acumularea de lipide în hepatocite se datorează unui dezechilibru între un aflux mare de acizi grași prin dietă, lipoliza țesuturilor grase și lipogeneza hepatică, precum și o scădere a eliminării și oxidarea acizilor grași (Figura 3 ). Acumularea de trigliceride intrahepatice va interfera cu căile de semnalizare a insulinei intracelulare și, prin urmare, va provoca rezistență la acțiunea insulinei asupra ficatului. Un alt mecanism fiziopatologic observat în NAFLD este dereglarea biogenezei și funcției mitocondriilor, provocând o scădere a capacității lor oxidative și participând la dezvoltarea rezistenței la insulină. 1.14

Prezentare clinică și diagnostic

NAFLD este cel mai adesea silențios din punct de vedere clinic, dar poate prezenta simptome precum astenie sau senzație de disconfort în cadranul superior drept. Se constată că enzimele hepatice sunt normale în mai mult de 75% din cazuri și, prin urmare, au o sensibilitate slabă. Cu toate acestea, în aproximativ un sfert din cazuri, putem găsi o perturbare a testelor hepatice cu, inițial, o predominanță a creșterii ALT și gamma-GT și un raport ASAT: ALT mai mic de 1. Ulterior, cu l a bolii și a dezvoltării cirozei, acest raport tinde să devină mai mare de 1. 1

Pentru a pune diagnosticul de NAFLD, este necesar mai întâi să se excludă prezența consumului riscant de alcool, utilizarea cronică a tratamentului hepatotoxic sau prezența unei alte boli hepatice, cum ar fi virale, autoimune, hepatită medicamentoasă, hemocromatoză sau boala Wilson folosind teste de sânge . Imagistica cu ultrasunete, CT sau RMN este utilă pentru detectarea prezenței steatozei moderate până la severe.

Ecografia hepatică rămâne cel mai accesibil test de screening, dar performanța acestuia variază în funcție de studiu și de gradul de steatoză. Sensibilitatea sa este între 64 și 92%, iar specificitatea sa între 97 și 100%. 15,16 Cu toate acestea, în obezitatea morbidă, ecografia este slabă, cu o sensibilitate și specificitate de 49% și respectiv 75%. 17 Scanerul, care are dezavantajul caracterului său iradiant, are o sensibilitate între 75 și 100% și o specificitate de aproximativ 95%. 18 Fibroscanul are caracteristici interesante cu o sensibilitate de 91% și o specificitate de 75% pentru detectarea fibrozei hepatice. 19

RMN prin spectroscopie, a cărui disponibilitate rămâne foarte limitată, poate fi considerat standardul de aur în ceea ce privește imagistica cu o specificitate de aproape 100% deja în detectarea unui conținut de lipide hepatice de numai 7,5%. 20

Dezavantajul major al tuturor acestor tehnici imagistice este că nu pot distinge prezența sau absența activității inflamatorii sau a fibrozei hepatice. Standardul de aur pentru diagnosticul NAFLD rămâne, așadar, biopsia hepatică. Datorită naturii sale invazive, efectuarea acestei examinări trebuie totuși limitată la cazurile în care persistă o îndoială după o evaluare biologică și radiologică aprofundată.

În cele din urmă, FGF21 (factorul de creștere a fibroblastelor 21), un factor endocrin recent identificat, apare ca un biomarker interesant pentru detectarea prezenței NAFLD. Acest lucru se datorează faptului că nivelul sângelui său se corelează bine cu rezistența la insulină și este crescut la subiecții cu NAFLD. 21

Tratament și management

Concluzie

NAFLD este o entitate clinică importantă de cunoscut și identificat datorită prevalenței sale în creștere. Prezența sa este adesea asociată cu cea a diabetului zaharat de un fenomen de rezistență comună la insulină. Fiziopatologia sa este complexă și include în special acumularea de lipide intrahepatocitare, fenomene inflamatorii și disfuncționalitatea capacității oxidative mitocondriale.

Diagnosticul său necesită excluderea altor afecțiuni cronice, cum ar fi consumul viral sau de alcool. Imagistica este adesea necesară și o biopsie hepatică trebuie făcută numai dacă există îndoieli persistente. Tratamentele medicamentoase actuale au doar o eficacitate modestă și ar trebui să fie favorizate măsurile de igienă și dietetice, precum și gestionarea factorilor de risc cardiovascular asociați.

implicatii practice

> Dacă se descoperă o boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD), trebuie efectuată analiza glicemiei la jeun sau a hemoglobinei glicate pentru a detecta prezența diabetului zaharat asociat

> Pierderea în greutate și exercițiile fizice sunt măsuri eficiente în gestionarea NAFLD

> Tratamentele medicamentoase, cum ar fi antidiabeticele orale, au prezentat până acum un beneficiu modest în NAFLD

> Managementul activ al tuturor factorilor de risc cardiovascular este necesar în cazul NAFLD

> Se recomandă monitorizarea testelor hepatice și a factorilor de risc cardiovascular, cel puțin o dată pe an, în cazul NAFLD

Bibliografie

Abstract

NAFLD (boala hepatică grasă nealcoolică) este cea mai frecventă boală hepatică cronică și este frecvent asociată cu diabetul. Patogeneza sa este complexă și constă în acumularea de grăsimi hepatocitare, inflamații și disfuncții mitocondriale. Diagnosticul său se bazează pe imagistică și teste de sânge pentru a exclude alte cauze ale bolilor hepatice. Biopsia hepatică rămâne standardul de aur în caz de îndoială. Medicamentele au o eficiență relativ mică, iar principalele măsuri pentru tratarea NAFLD sunt pierderea în greutate și exercițiile fizice. Deși există controverse, NALFD este acum considerat un factor de risc cardiovascular în diabet și, prin urmare, este important să se trateze toți factorii de risc cardiovascular.