Beneficiile medicamentelor anti-obezitate în tratamentul diabetului de tip 2

rezumat

Obezitatea și diabetul de tip 2 sunt două patologii strâns legate. Orlistat și sibutramina au fost evaluate în studii controlate cu placebo la diabetici obezi de tip 2 tratați doar cu dietă, sulfoniluree, metformină sau insulină. În asociere cu măsurile igieno-dietetice și comparativ cu un placebo, aceste două medicamente promovează pierderea în greutate, contribuie la menținerea acesteia și dublează la triplarea procentului de pacienți care au reușit să piardă 5 sau 10% din greutatea inițială după un an de tratament. Aceasta are ca rezultat o scădere semnificativă a nivelului de hemoglobină glicată și o îmbunătățire a profilului lipidic, proporțional cu pierderea în greutate cu sibutramina, parțial independentă de aceasta cu orlistat. Rămâne de demonstrat că aceste două medicamente modifică de fapt istoricul natural al diabetului și îmbunătățesc prognosticul cardiovascular al pacientului cu diabet zaharat de tip 2 obez.

Introducere

Obezitatea reprezintă, alături de predispoziția genetică, cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2. Obținerea pierderii în greutate, chiar moderată, reprezintă un obiectiv primordial în gestionarea pacientului diabetic de tip 2 cu exces de greutate. 2-4 Numeroase studii și practici clinice au demonstrat totuși dificultățile în obținerea și apoi în menținerea unei pierderi în greutate suficiente prin măsuri igienico-dietetice simple la un subiect obez cu diabet de tip 2. 5 Prin urmare, nu este surprinzător faptul că diferite abordări farmacologice au a fost încercat să promoveze pierderea în greutate la pacienții diabetici obezi. 6-8 Scopul este de a îmbunătăți controlul glicemic și alți factori de risc asociați în mod obișnuit cu obezitatea, cum ar fi dislipidemia și hipertensiunea arterială. 2-4

Această revizuire își propune să prezinte rezultatele studiilor publicate recent cu cele două noi medicamente anti-obezitate, orlistat și sibutramină. Orlistat este un inhibitor al lipazei intestinale care scade absorbția lipidelor dietetice cu aproximativ 30% 9, în timp ce sibutramina este un inhibitor neuronal de recaptare a norepinefrinei și serotoninei care controlează apetitul 10 (Tabelul 1). Atât orlistat 11, cât și sibutramina 12 s-au dovedit a fi eficiente în promovarea pierderii în greutate la subiecții obezi non-diabetici în studii prospective mari, controlate cu placebo, care au durat unu până la doi ani. În această lucrare, vom limita analiza doar la rezultatele obținute la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 obezi, prin studierea în principal a efectelor asupra pierderii în greutate și asupra controlului glicemic și, de altfel, asupra dislipidemiei și tensiunii arteriale. 13 În plus, vom analiza doar studiile clinice controlate randomizate deja publicate care acoperă o perioadă de minimum 24 de săptămâni, menționând de la început că niciun studiu nu a avut o monitorizare mai lungă de 52 de săptămâni.

beneficiul

Orlistat la pacienții diabetici obezi

Prin inhibarea absorbției grăsimilor din dietă, orlistat determină un anumit deficit caloric care favorizează pierderea în greutate și îmbunătățește sensibilitatea la insulină. Acest efect poate explica, cel puțin parțial, corectarea hiperinsulinemiei, reducerea glicemiei și scăderea tensiunii arteriale. 9 În plus, acțiunea specifică a orlistatului asupra absorbției intestinale a colesterolului (posibil combinată cu o modificare a comportamentului alimentar favorizând o dietă mai puțin grasă) duce la o reducere a concentrațiilor serice ale colesterolului total și LDL, care este mai mare decât cea așteptată pur și simplu din cauza pierderii în greutate 9 (fig. 1).

Orlistat a fost deosebit de bine studiat ca tratament adjuvant în diabetul de tip 2. 14,15 Studii clinice controlate se referă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 obezi tratați cu sulfoniluree, 16-18 metformină 18,19 sau insulină. 20 În diferitele studii, criteriile de includere au fost un indice de masă corporală mai mare de 27 kg/m 2. Orlistat a fost administrat la doza obișnuită de 3 x 120 mg pe zi, în combinație cu stilul de viață și măsurile dietetice (reducerea aportului caloric de ordinul 500 până la 600 kcal/zi). Diferitele studii dau rezultate remarcabil de consistente (Tabelul 2, sus). În comparație cu placebo, scăderea în greutate suplimentară este de 1,7-2,9 kg, scăderea glicemiei la jeun este de 0,55-1,30 mmol/L, iar reducerea HbA1c este de 0,29 până la 0,50%. Toate aceste diferențe sunt semnificative statistic în marea majoritate a studiilor. O analiză post-hoc sugerează că îmbunătățirea nivelului de HbA1c sub orlistat nu este direct corelată cu gradul de scădere în greutate, 13 care ar putea argumenta pentru un efect specific al acestui medicament asupra reglării glicemice, poate fi prin îmbunătățirea sensibilității la insulină. 21

Chiar și pierderea moderată în greutate observată cu orlistat îmbunătățește diverși parametri metabolici considerați factori de risc cardiovascular. 27-30 Îmbunătățirile observate la subiecții obezi non-diabetici 27-30 au fost confirmate la subiecții obezi cu diabet de tip 2. 17-20 Cea mai evidentă îmbunătățire se referă la profilul lipidic (în special, scăderea concentrațiilor totale de colesterol și LDL), parte dintre care rezultă din scăderea în greutate în sine și cealaltă parte se explică prin modul de acțiune specific orlistat și inhibarea a aproximativ 30% din absorbția grăsimilor alimentare. 31 În studiul XENDOS menționat deja, diferiți factori de risc cardiovascular, precum profilul lipidic și tensiunea arterială, au fost îmbunătățiți semnificativ în grupul tratat cu orlistat în comparație cu grupul care a primit placebo. 23

A fost efectuată o analiză farmaco-economică pentru a evalua impactul diferitelor efecte metabolice favorabile observate cu orlistat la subiecții diabetici obezi de tip 2. 32 Un model Markov a fost dezvoltat pentru a prezice, pe o perioadă de zece ani, rata complicațiilor și a mortalității cu și fără tratament prealabil cu orlistat timp de doi ani. Raportul cost/eficacitate al orlistat este pozitiv pentru gestionarea pacientului cu diabet zaharat de tip 2 obez, în special atunci când coexista hipercolesterolemia și/sau hipertensiunea arterială. O altă analiză de același tip a fost publicată recent pe baza de date americană și confirmă un raport cost/eficacitate acceptabil, puțin peste 8.000 USD pe an de viață câștigat fără complicații din cauza micro- sau macroangiopatiei. 33

Sibutramină la pacienții cu diabet zaharat obez

În urma inhibării recaptării neuronale a norepinefrinei și serotoninei, sibutramina joacă un rol de reglare a poftei de mâncare și ajută la limitarea aportului de energie; în plus, stimulează ușor consumul de energie, probabil printr-o creștere a termogenezei legată de activarea sistemului nervos simpatic. Cele două efecte combinate ajută la promovarea pierderii în greutate care este însoțită de un efect favorabil asupra profilului lipidic și asupra controlului glicemic; pe de altă parte, activarea sistemului simpatic este responsabilă pentru o ușoară creștere a ritmului cardiac și împiedică scăderea tensiunii arteriale observată în general în timpul pierderii în greutate (fig. 2).

Studiul internațional SCOUT („Sibutramine Cardiovascular and Diabetes Outcome Study”) care tocmai a început este un studiu clinic prospectiv amplu, controlat față de placebo, menit să demonstreze efectele benefice asupra sănătății pe termen lung a unui program de control al greutății cu sibutramină (10). până la 15 mg/zi) în combinație cu măsuri standard de igienă și dietetice. Recrutarea prevede mai mult de 10.000 de pacienți cu supraponderalitate sau obezitate și cu risc cardiovascular ridicat, dintre care jumătate trebuie să prezinte diabet de tip 2 dovedit, iar urmărirea va acoperi o perioadă de patru ani. Obiectivele principale vor fi, pe de o parte, morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară și, pe de altă parte, progresia către diabetul de tip 2 la subiecții non-diabetici la intrarea în studiu. Prin urmare, acest studiu SCOUT este destinat să răspundă la întrebări deosebit de importante și reprezintă cel mai mare studiu de intervenție clinică în domeniul obezității programate până în prezent. Deoarece vor fi incluși peste 5000 de pacienți diabetici de tip 2, impactul pe termen lung (4 ani) al sibutraminei în această populație va fi deosebit de interesant de descoperit. 4

Concluzie