Ziua Mondială a Rinichiului 2017 - Raport de Martine

ZIUA MONDIALĂ A RENILOR 9 martie 2017

Paris, Academia Națională de Medicină

RENICHI ȘI OBEZITATE

Specialiști din diferite discipline s-au urmat pe parcursul zilei pentru a prezenta rezultatele recente ale cercetărilor medicale în domeniul fiziologiei renale și al obezității.

Epidemiologia supraponderalității

Tabelul IMC: indicele de masă corporală este raportul dintre greutate în kg/masă corporală:

- normal de la 18,5% la 24,9%

- supraponderalitate de la 25% la 29,9%

- clasa de obezitate 1: 30% până la 34,9%

clasa 2: 35% la 39,5%

obezitate abdominală = circumferința taliei de la 100 cm la bărbați, de la 90 cm la femei.

Obezitatea a crescut cu 30% la nivel mondial din 1980 până în 2012; mai mult în țările dezvoltate - subnutriția în țările emergente. Această rată de creștere este importantă la femei și copii. 5% mai mult pentru băieții și fetele din țările în curs de dezvoltare. Obezitatea crește odată cu vârsta, condițiile sociale defavorizate, în gospodăriile cu venituri mici: - 450 €/lună = 37% obezi, + 4000 €/lună = 5%.

Persoane obeze în Franța: 1997: 3,6 milioane - 2000: 4,2 milioane - 2012: 6,9 milioane - 2016: 3,2 milioane.

Obezitatea este mai frecventă în nordul și estul Franței.

Este un factor ridicat al riscului cardiovascular, anomalii metabolice, CKD. Riscul de boală cronică a crescut cu 32% în comparație cu populația generală. Obezitate + hipertensiune, acest risc crește cu 25%. Mulți factori metabolici se adaugă unul la celălalt.

Conceptul de diabet

Combinația de diabet + obezitate este progresivă la adulți (anomalii ale lipidelor, hipertensiune, afectarea rinichilor). IRT a crescut de la 16% în 2005 la 24% în 2012.

7 milioane de francezi sunt afectați. Cifra crește odată cu vârsta și variază în funcție de regiune, sociologie. Vedem o evoluție mai mare la femeile obeze.

Pierderea în greutate are un impact asupra apariției diabetului: pentru fiecare kg de greutate pierdută, riscul de diabet scade cu 1%.

Genele obezității

Cauzele sunt hrana prea grasă, prea dulce, un stil de viață sedentar, lipsa exercițiului fizic, dar există și o parte genetică: studiile estimează ereditatea obezității la 70%, cauzele de mediu la 30%.

- forme monogenetice (o singură mutație într-o singură genă) = boală rară (5% din formele de obezitate), mai importantă (30%) în Pakistan, în castele sărace unde consanguinitatea este frecventă.

Cartografierea genomului arată sute de mii de variante. Genele în cauză sunt cele ale sistemului nervos din zonele encefalice (substantia nigra, insula și hipocampus care sunt regiunile dependenței, satisfacției alimentare și sațietății).

Unele gene (5) se găsesc în rinichi.

Complicațiile renale legate de diabet ale obezității prezintă 32 de variante comune.

Acest lucru duce la dificultatea diagnosticului genetic (obezitate sindromică/rinichi, sindrom Alström-protein Alms1, sindrom Bardel-Biedl etc.).

Microbiota

Afectarea rinichilor poate fi consecința ascunsă a anomaliilor bolilor nutriționale. Creșterea în greutate și stocarea lipidelor măresc țesutul adipos, provocând modificări, disfuncții, inflamații ale acestui țesut și ale altor organe, tulburări ale circulației, rezultând organe sau boli sistemice. Microbiota este direct afectată de creșterea în greutate. Celulele grase hipertrofiate devin inflamatorii, suferă de senescență, fibroză; macrofagele proliferează, migrează, devin rezistente, rezistente la insulină.

Grăsimea înconjoară organele (rinichii) și este legată de patologii digestive, hepatice, cardiace, apnee de somn ...

Creșterea proteinelor inflamatorii modifică bariera intestinală: jejunul (partea absorbantă a intestinului subțire) devine inflamator la persoanele obeze. Modificarea imuno-inflamatorie ajunge la intestin, ficat, rinichi ...

Microbiota este această populație de 100.000 de miliarde de bacterii din corpul nostru cu care trăim în simbioză. Secvențierea genomului a dezvăluit această lume bacteriană formată din peste zece milioane de gene. Microbiota oferă funcții vitale esențiale: apărarea împotriva agresivității, sinteza vitaminelor, degradarea oxalaților, rolul în conversia medicamentelor și utilizarea anumitor zaharuri ... Observat în legătură cu funcțiile metabolice, cu patologiile, există o schimbare în compoziția metaboliților bacterieni. Unele, inflamatorii, stimulează sistemul imunitar și au un rol în boli. Unele patologii sunt legate de pierderea biodiversității microbiene: la persoanele obeze, microbiota este epuizată, inflamatorie, cu un exces de lipide (la 75% până la 88% dintre persoanele obeze).

Transferurile de microbiote intestinale de la un donator sănătos la pacienții cu inflamație cronică au fost testate cu succes.

Este posibilă modularea și îmbogățirea microbiotei. Factorii de mediu îl modifică: societățile noastre moderne au condus la epuizarea consumului de fibre (60 g în medie astăzi), la îmbogățirea aportului de fier, minerale, medicamente - aceste variabilități au o interacțiune benefică sau negativă asupra ecosistemului intestinal. Suntem în stadiile incipiente de observare a interacțiunilor fiziologice și chimice ale acestei lumi emergente, care va fi cea a medicinei de mâine.

Trecerea la IR este facilitată de anumite producții bacteriene, în special cele inflamatorii, de creșterea populațiilor bacteriene care eliberează toxine uremice. - Astfel TMAOgaz produs de bacterii în timpul ingestiei de carne crește în afecțiunile renale. Proteinele fermentează, trec în sânge, afectează sistemul cardiovascular. Factorii: obezitate + risc cardiovascular + CRF cresc comorbiditatea.

Fiziologie renală la obezi - Riscuri de obezitate renale

Prin urmare, obezitatea este o țintă pentru nefroprotecție.

IMC mai mare de 40% = risc crescut liniar de 7% (raport vârstă/IMC/CRI).

Dintre pacienții care așteaptă dializa, 27,7% sunt supraponderali (aceeași curbă pentru hipertensiune).

Excesul de greutate, obezitatea, sindromul metabolic se combină cu debutul CKD în stadiul terminal. Hiperfiltrarea glomerulară duce la un risc de nefropatie conform IMC, cu o comorbiditate care leagă diabetul + obezitatea + hipertensiunea și un risc în evoluție de alte nefropatii (asociate cu albumina, hiperfiltrarea). Obezitatea scade excreția renală prin comprimarea grăsimilor în jurul și în interiorul rinichiului (presiunea interstițială electrostatică crește tensiunea arterială și afectează sistemul renin (mai activ) angiotensina. Toți acești factori creează hipertensiune arterială sistemică dăunătoare rinichilor.

Boli și organe legate de sindromul metabolic al obezității: ficat (steatotic), apnee de somn, osteoartrita, esofag, diabet de tip 2, boli coronariene, insuficiență cardiacă, renale, activitate simpatică mai rapidă (care afectează inima), inflamație, arterioscleroză, țesut fibros în glomeruli (leziuni)

obezitate viscerală: hipertensiune, compresie renală, hiperactivitate cardiacă, rezistență la insulină, lipide. Sindromul cardio-renal al obezilor.

Steroizii, anabolizanții, suplimentele alimentare pun în pericol rinichii cauzând proteinurie, rinichi mari, nefropatii, scleroză (culturistii nu sunt obezi, dar riscă HSF).

La persoanele foarte obeze, o dietă, o calitate a vieții mai bună și o activitate fizică adaptată au permis o pierdere în greutate și o restabilire a funcției renale.

Obezitatea este un factor în CKD de factori asociați, nu de la sine. În stadiul 5 al ESRD, pacienții obezi supraviețuiesc mai bine prin dializă și transplant. Oamenii mai slabi sunt, cu atât prezintă un risc mai mare: nu trebuie să fii foarte obez sau foarte subțire. Obezitatea protejează: există un efect protector asupra rezervei de lipide și a masei musculare semnificative. Este un răspuns adaptiv la modificările hemodinamice (hiperglicemie, inflamație, natropenie + alte leziuni legate de pierderea funcției renale (fibroză, leziuni podocitare, modificări ale comportamentului tubular renal (reabsorbție de sodiu).

În etapa de înlocuire (dializă) ar fi înțelept să se evalueze doza dializatului față de IMC. Pentru a oferi acces la transplant și pentru a preveni complicațiile post-transplant la acești pacienți.

Mecanisme de dezvoltare a obezității

Obezitatea este o boală cronică.

Ia - Începe cu un dezechilibru între consumul de alimente, energie ++/cheltuială de energie, activitate fizică - -

Ib - legat de factori epigenetici: genetic - microbiota (factori metabolici) - socio-culturală (stil de viață, educație, muncă, sport etc.)

II - Durata acestor factori se extinde pe mai mulți ani = faza de constituire a obezității.

III - Intervin factori agravanți, cum ar fi stresul, un șoc emoțional, o criză sentimentală ... care poate provoca rapid pierderea în greutate rapid urmată de creșterea în greutate (efect yoyo). Acest lucru duce la mai mult spațiu de stocare MG. Pofta alimentară și sațietatea se succed, denotând o disfuncție a hipocampului, materia întunecată a creierului.

IV- Întreținere (ireversibilitate). Apar complicații: durere, disconfort funcțional (respirație, mobilitate, impotență), apnee în somn, oboseală, scăderea stimei de sine, izolare, repercusiuni psihologice = obezitate sarcopenică (deteriorarea imaginii de sine).

IRC/Obezitate

Implicarea renală în această patologie complexă se poate manifesta ca uneori hiperfiltrare prematură, proteinurie sau pierderea progresivă a funcției renale

Îngrijirea acestor pacienți necesită medicină multidisciplinară (endocrinologie, diabet, dietetică, psihologie, fizioterapie și educație fizică, chirurgie etc.) la limitele sistemului nostru de sănătate pe baza taxei pentru servicii și care impune constrângeri financiare. Rețeaua ar putea remedia reechilibrarea întregii greutăți a vieții și eliminarea factorilor de risc. Urmărind daune somatice, daune psihologice, medicul trebuie să lupte împotriva comorbidităților, să îmbunătățească calitatea vieții, să vizeze un obiectiv individualizat (greutatea ideală pentru fiecare pacient).

Nu există nicio diferență în dieta între obezitate și CKD; singurul lucru este că RI iau mai puține medicamente decât pacienții non-renali. Aportul de energie este mai mic în RI, dar aportul de calorii este similar (diete cu conținut scăzut de calorii, carbohidrați sau proteine). Dieta restrictivă scăzută. Pierderea în greutate 1 până la 2 kg/lună, care trebuie menținută pe termen lung. Pierderea în greutate: de la 6 la 9 kg într-un an fără efect dăunător. Toate dietele cu conținut scăzut de calorii au efect pentru o scădere modestă (3% în greutate într-o lună) = scăderea proteinuriei (30%), scăderea circumferinței taliei, efecte asupra GFR (studii randomizate).

Obezitatea este o boală pe tot parcursul vieții. Obiectivele pe termen lung trebuie să prevină recăderea. Creșterea în greutate (lipide) este mai mare decât greutatea inițială.

Activitatea fizică trebuie adaptată pacientului + o dietă hipocalorică (nu restrictivă) care asigură menținerea masei slabe în scăderea în greutate.

- 30 de minute de mers pe jos sau cu bicicleta (înot, sport)

- medicamentele care „suprimă pofta de mâncare” au fost retrase de pe piață

- se dezvoltă chirurgia bariatrică. Poate îmbunătăți funcția renală. Efectuată după eșec medical, necesită urmărire pe tot parcursul vieții. Riscurile trebuie evaluate (riscul psihologic și sinuciderea sunt ridicate în comparație cu populația generală) - deficit de proteine, deficit de nutrienți, litiază, complicații chirurgicale, sindrom de dumping, modificări farmacologice: studiile randomizate sunt rare (număr scăzut de pacienți, peste perioada de timp, problema evaluării GFR).

Pierderea în greutate nu poate fi comandată „așa”! Motivația pacientului se află în centrul deciziilor pentru îngrijirea sa. El trebuie să vadă și să dorească beneficiile schimbării.

- Abordare psihologică și motivație: gestionarea tulburărilor alimentare: motivație + ameliorarea vinovăției + educație terapeutică. Această motivație, în funcție de stres și de accidentele din viață, este variabilă.

Pierderea în greutate este justificată atunci când este prezentă comorbiditatea, atunci când calitatea vieții suferă: proiectul nefrologic (îndepărtat) este de a limita pierderea GFR, de a permite înregistrarea pe lista de așteptare. La subiecții cu vârsta peste 75 de ani, cu risc de obezitate sarcopenică (sedentarizare), evaluați nevoile și motivațiile.

Îngrijirea multidisciplinară trebuie să ia toate aceste dimensiuni împreună.

Obezitate și dializă:

Dacă există un risc crescut de mortalitate a persoanelor obeze în societate, la pacienții cu dializă obeză (nehipertensivi, non diabetici, neinflamatori) vedem o corelație liniară cu o rată mai scăzută a mortalității: acești obezi sunt la fel de „protejați” ”. Greutatea la intrarea în dializă va avea un impact asupra anilor de dializă; cu toate acestea, un obez sănătos, în vârstă de 45 de ani, nu este protejat la fel ca obezul mai în vârstă ESRD.

Obezitatea este însoțită de inflamație cronică. La o persoană obeză fără sindrom inflamator, supraponderalitatea nu are niciun efect, reacționează ca și populația generală. Și este posibil să nu fiți supraponderali, dar să fiți inflamatori și să aveți un deficit de masă musculară în IMC: adică mai puțin sănătos decât obezii.

Vorbim despre obezitate atunci când depășim 30 kg/mc. Dar este IMC un bun marker? Masele de apă/mușchi/grăsime/os variază în funcție de diferențial: în funcție de subiecți, distribuția în% este diferită. Masa musculară și masa grasă trebuie măsurate separat. Subiecții care au cea mai bună supraviețuire la dializă sunt cei care au mase musculare ridicate și niveluri de creatinină, chiar dacă curba greutății este mai mică. Pe baza raportului circumferinței taliei/IMC, cel mai bun scenariu este un IMC ridicat și o circumferință a taliei joase.

De asemenea, facem distincția între grăsimile bune și cele rele (obezitate viscerală, boli inflamatorii care duc la diabet, hipertensiune). Grăsimea este un organ complex care poate proteja subiectul (țesutul adipos bun este o rezervă de energie). În epuizarea energiei proteice, grăsimile, o sursă de lipoproteine, protejează împotriva pierderii proteinelor (neutralizarea clearance-ului endotoxinei). oferă mai mulți factori avantajoși de supraviețuire în dializa obeză.

Dar putem promova supraponderalitatea la dializă? Acest lucru apare dintr-o discuție între nefrolog și chirurg: ar trebui să facem un astfel de ESRD a cărui greutate atinge sau depășește un IMC de 30? Înainte de dializă? Înainte de transplant? Prin ce mijloace (medicamente, dietă, activitate fizică, intervenție chirurgicală)? Dializa perineală (cu excepția aportului de glucoză) sau hemodializa? Calitatea vieții ? Activitatea fizică ar trebui să urmărească nu pierderea în greutate, ci construirea mușchilor.

Obezitate și transplant de rinichi:

În Statele Unite, există o creștere cu 500% a steatozei nealcoolice. 25% dintre americanii care intră în dializă sunt obezi.

15% din populația franceză este obeză astăzi. Acestea reprezintă 25% din IRT care intră în dializă. Cifra este în creștere. Pragul în Franța este de 35 kg: mg/IMC; privește 29% dintre femei, 22% dintre bărbați. Numărul IRT obezi de pe lista de așteptare pentru transplant este în creștere (așteptarea este în medie de un an).

- Alsacia deține recordul pentru pacienții obezi: incidența ajunge la 30%. Din 402 IRT înregistrate pe listă: 23% au un IMC egal sau mai mare de 30 kg/bm - 6% un IMC = 35 - 1,7% un IMC egal sau mai mare de 40 kg/bm: în acest caz echipa este a motiva.

Care sunt beneficiile clinice ale transplantului pentru acești pacienți obezi ?

- supraviețuirea pacienților cu transplant obez este mult mai bună decât pentru pacienții cu dializă obeză

- riscul chirurgical este crescut la obezi:

- de la donator viu neobez la beneficiar obez: nu există niciun risc

- de la donatorul decedat la beneficiarul obez există riscuri la două luni după transplant

- de la un donator decedat cu criterii extinse la un beneficiar obez, riscurile sunt mai mari, după 4 luni de transplant.

- complicații chirurgicale = vindecare întârziată, infecții ale pereților, eventrații (x5), limfoceli, tromboză, durata spitalizării (+ 2 zile). Evitați corticosteroizii, inhibitorii Mtor

- recuperarea întârziată a funcției renale (riscul a crescut cu 50%)

- respingere acută (incidență mai mare, risc ușor crescut)

- riscuri medicale = nefropatie diabetică, diabet, creștere în greutate, agravarea sindromului metabolic (hipertriglicemie). Fără franc pe risc.

- supraviețuirea grefei: ușor redusă (la 5 ani)

- riscul supradozajului cu imunosupresoare.

Supraviețuirea pacientului obez și a grefei nu a fost semnificativ diferită de cea a mediei IRT. Cu toate acestea, obezitatea poate avea implicații postoperatorii. Evaluarea riscului înainte de transplant ar trebui să ia în considerare distribuția abdominală, viscerală, subcutanată a masei grase. Obezitate Android sau ginoidă. Pacientul ar trebui să fie încurajat să slăbească la dializă atunci când acest lucru nu reduce riscul de complicații, ci crește riscul de malnutriție și mortalitate la cei care au slăbit mai mult de 5 kg înainte de transplant? ?

Chirurgia obezității:

În Franța au existat peste 50.000 de proceduri de chirurgie bariatrică în 2015.

- Gastrectomia longitudinală a jgheabului (gastrectomia mânecii), ireversibilă. Pierderea în greutate este rapidă cu întreținerea după 5 ani.

- Bypass gastric (tehnica Roux en Y). Conduce la malnutriție protido-energetică, deficiențe de vitamine și fier (anemie), litiază sau oxalurie. Elimină 70% din excesul de greutate.

În ceea ce privește efectele renale ale acestei intervenții chirurgicale, întrebările sunt mai numeroase decât răspunsurile.

Măsurătorile indicilor și distribuția masei corporale ar trebui reconsiderate, precum și formulele pentru măsurarea funcției renale (clearance-ul renal al unui marker exogen/endogen) ...