Paracenteza abdominală

rezumat

Paracenteza abdominală este o procedură efectuată frecvent în practica clinică. Este esențial să efectuați această procedură în scopuri de diagnostic în cazul ascitei nou identificate. La un pacient despre care se știe că are ascită, fiecare deteriorare clinică sau parametrii biologici necesită o nouă paracenteză. Acest gest poate fi efectuat și în scop terapeutic în caz de ascită refractară, disconfort abdominal sau dispnee. La fel ca în cazul oricărei proceduri invazive, este important să cunoașteți indicațiile și contraindicațiile, echipamentul necesar, precum și complicațiile și tratamentul acestora.

Introducere

Boala hepatică este o cauză frecventă a spitalizării. Prin urmare, nu este neobișnuit ca internistul să se confrunte cu pacienți cu ascită cu debut nou sau cronic. Paracenteza este, prin urmare, un pas esențial în identificarea originii acestei ascite și apoi inițierea unui tratament adecvat. Acest articol este destinat să fie un rezumat al elementelor de bază necesare pentru efectuarea unei paracenteze, precum și a principalelor indicații, complicații potențiale și contraindicații la acest tip de procedură.

Definiție

Paracenteza abdominală este o îndepărtare a lichidului din cavitatea peritoneală.

Indicații

Diagnostic

Orice ascită nou diagnosticată ar trebui să fie supusă unei puncții diagnostice. Aproximativ 15% dintre pacienți au o altă cauză decât boala hepatică (Tabelul 1). 1.2

Etiologiile ascitei

Orice deteriorare a stării clinice sau biologice a unui pacient cu ascită cunoscută (Tabelul 2).

Indicații pentru paracenteza într-o ascită cunoscută

Terapeutic

Contraindicații

Relativ

Pacient necooperant.

Infecție la locul puncției.

Vezica urinară distinsă: în caz de retenție urinară, pacientul trebuie cercetat în prealabil. 3

Operație abdominală/pelviană prin laparotomie sau complicată prin suprainfecție. 4

Perturbarea crasei și trombocitopenia nu sunt contraindicații 2,5-8 (vezi capitolul „Complicații”). Cu toate acestea, sugerăm ca indicația pentru transfuzia concentratelor de trombocite sau a plasmelor proaspete congelate (FFP) să fie evaluată de la caz la caz cu un medic cu experiență în cazul perturbării severe și/sau combinate a hemostazei (trombocite 2.5).

Absolute

Unii autori sugerează abandonarea paracentezei în prezența semnelor clinice de fibrinoliză activă sau coagulare intravasculară diseminată (DIC). 2.5.6

Echipament

Tabelul 3 oferă lista echipamentelor necesare.

Material pentru parenteza abdominală

Metodă

Pregătirea

Înainte de a începe, trebuie să verificați:

Absența contraindicațiilor la procedură.

Necesitatea urmăririi cu ultrasunete (SUA), vezi capitolul „În general”.

Absența alergiilor la medicamente (inclusiv anestezic local).

Apoi, explicați pacientului utilitatea procedurii, progresul acesteia și posibilele complicații și obțineți consimțământul oral sau scris în cunoștință de cauză.

Alegerea locului de puncție (figura 1) 3,7,9

Alegerea locului ideal de puncție rămâne controversată din cauza lipsei de răspunsuri clare în literatura de specialitate disponibilă în prezent. 6

Într-un mod general

În caz de obezitate, o cantitate mică de ascită, sarcină, 2 distensii ale buclelor abdominale, 2 de circulație colaterală semnificativă (vene abdominale dilatate) sau organomegalie, este necesară identificarea cu ultrasunete. În absența acestor restricții, o puncție oarbă este sigură.

Fosa iliacă stângă (FIG)

Este locul de puncție preferat pentru puncțiile oarbe datorită grosimii mai favorabile a peretelui abdominal și a adâncimii mai mari a ascitei, precum și a riscului teoretic mai mic de perforație intestinală, cu colonul descendent fiind retro-peritoneal.

Pentru a determina punctul de puncție: trasați o linie între ombilic și coloana iliacă anterosuperioară. Punctul de puncție este între treimea exterioară și treimea mijlocie a acestei linii. Atingeți acest punct în căutarea oboselii. Asigurați-vă că nu există cicatrici, infecții ale pielii și circulație colaterală lângă locul puncției.

Fosa iliacă dreaptă

Risc suplimentar de complicații (posibilă perforație caecală datorată dilatării frecvente a acestui segment al tractului digestiv). Se recomandă asistență SUA.

Puncția subumbilicală

Punctul de puncție este de 2 până la 3 cm sub ombilic pe linia albă. Pivniță: vena ombilicală este adesea recanalizată în caz de hipertensiune portală. 4

Alegerea acului

Un singur studiu randomizat 6 a comparat utilizarea acelor specializate (ac Caldwell 15G, 3,25-inch (8,2 cm)) cu un angiocat (14G, 3,25-inch) la 40 de pacienți cu ascită simptomatică. Pacienții la care a fost utilizat acul Caldwell au avut o puncție mai rapidă (17,0 ± 0,8 față de 34,1 ± 1,5 min) și au necesitat o a doua puncție mai rar (1 față de 6; p 3 Menținerea sistemului se obține prin instalarea unui dop rotund și a unui cravată atașată de perete.

3. Dacă fluxul de lichid ascitic este întrerupt, încercați să schimbați poziția pacientului. Dacă acest lucru nu reușește, închideți robinetul și îndepărtați foarte ușor Venflonul prin presiune pe locul de inserare.

Pivniță: nu reintroduceți niciodată ghidajul metalic în dispozitivul de puncție (riscul de a diviza cateterul și de a lăsa o parte din acesta în cavitatea abdominală).

4. La sfârșitul puncției, îndepărtați cateterul și dezinfectați locul.

5. Pansament cu tifoane sterile și Mefix.

6. Verificați parametrii vitali. Ridicați cu atenție pacientul, asigurându-vă că nu există hipotensiune ortostatică.

Situații speciale

Numai puncție diagnostic

Cantitatea de lichid ascitic necesară pentru probe poate fi aspirată direct cu un ac galben (20G) într-o seringă de 50 ml.

Țesut gras semnificativ

Venflonii sunt uneori prea scurți. Apoi este posibil să utilizați un ac Veress sau alt dispozitiv.

Expansori de plasmă în paracenteza terapeutică

Subiectul este în prezent foarte dezbătut. Până în prezent, recomandările au recomandat înlocuirea cu expansori de plasmă (de preferință, albumina) în caz de drenaj de> 4-5 litri de ascită. 7,10-13 În instituția noastră, un flacon de 100 ml de 20% albumină (= 20 g) este transfuzat la fiecare doi litri din al patrulea litru, pentru a evita disfuncțiile circulatorii induse de paracenteza de volum mare (vezi capitolul „Complicații”). Cu toate acestea, o recenzie sistematică recentă 6 a analizat nouă studii randomizate ale complicațiilor paracentezei cu volum mare împotriva a patru rezultate: apariția hiponatremiei, insuficiența renală, debutul encefalopatiei și decesul. Înlocuirea volumului (fie prin dilatatori de plasmă, fie prin albumină) nu s-a dovedit a fi superioară nicio substituție. De asemenea, observăm lipsa diferenței în ceea ce privește eficacitatea dintre albumină și alte forme de expansiune a volumului (dextran 40, dextran 70, poligenină etc.). Biblioteca Cochrane are în prezent un protocol în desfășurare care va oferi, probabil, un pic mai multă claritate în această privință.

Complicații

Disfuncție circulatorie indusă de paracenteza volum mare (DCIP) 11-13

Paracenteza cu volum mare (mai mult de cinci litri) poate fi însoțită de debit cardiac crescut, scăderea tensiunii arteriale; presiunea din atriul drept scade brusc după debutul paracentezei secundar până la reducerea presiunii intratoracice. Există, de asemenea, o creștere a concentrațiilor plasmatice de renină și aldosteron.

PIDD este asociată cu afectarea funcției renale, recurența rapidă a ascitei și supraviețuirea mai scurtă. Cazurile severe pot duce la dezvoltarea sindromului hepato-renal sau chiar la deces. 3 Așa cum s-a menționat deja, avantajul extinderii volumului în prevenirea acestei complicații este în prezent subiect de dezbatere.

Hemoragie

Sângerările postparacenteze severe sunt extrem de rare (0,1-0,2%), dar potențial letale (0,02% mortalitate). 4,14 Mai multe studii au arătat că nu există nicio corelație între riscul de sângerare și gradul de tulburări ale crasei. 5,7,14 Sângerările severe se găsesc în principal la pacienții cu insuficiență hepatică severă, dar sunt adesea asociate și cu disfuncție renală preexistentă. 14.15

Simptomele sunt durerea abdominală, distensia abdominală și semnele instabilității hemodinamice care apar în primele 6 până la 48 de ore după procedura.

Complicațiile sângerării după paracenteză pot fi explicate prin:

puncția unei vene superficiale în peretele abdominal sau varicele mezenterice;

ruperea varicelor mezenterice după o scădere rapidă a tensiunii peretelui abdominal în ciuda persistenței hipertensiunii venoase.

Diagnostic

Dacă se suspectează sângerare, trebuie efectuată oa doua paracenteză pentru a verifica hematoperitoneul. 14

Tratament

De cele mai multe ori, resuscitarea fluidelor și corectarea crasei sunt suficiente. Dacă instabilitatea hemodinamică persistă, luați în considerare ligarea varicoasă laparoscopică. 16

Hematoame de perete

Se găsesc mai frecvent (1%) 5 decât hemoragiile, dar deseori nu necesită tratament.

Perforația intestinală

Frecvența 5 Dacă complicația este evidentă în timpul procedurii (materie fecală sau gaz scurs), lăsați cateterul la locul său și chemați chirurgul.

Perforația vezicii urinare

Anecdotic. Risc crescut cu puncție subumbilicală și distensie a vezicii urinare.

Suprainfecție

Risc mai degrabă teoretic dacă se aplică standarde standard de asepsie. 4 În cazul unei infecții a pielii preexistente, alegeți un punct de puncție diferit.

Scurgere persistentă de lichid la locul puncției

Frecvență: mai puțin de 1%. Risc mai mare în cazul ascitei sub tensiune. Tehnica de puncție „Z” sau 45 ° minimizează acest risc.

Puncția organelor intraabdominale

Posibil în caz de organomegalie. Riscul poate fi minimizat prin efectuarea unei puncții sub îndrumare cu ultrasunete.

Puncția arterelor epigastrice

Posibil în cazul nerespectării criteriilor de referință.

implicatii practice

> Paracenteza este o procedură efectuată frecvent în practica clinică în scopuri diagnostice și terapeutice. Rata complicațiilor secundare acestei proceduri este scăzută în cazul bunei practici

> O puncție oarbă în fosa iliacă stângă (FIG) este sigură în absența unei circulații colaterale abundente, distensie abdominală, organomegalie și sarcină

> O perturbare a crizelor și a trombocitopeniei nu reprezintă contraindicații la paracenteză

> Beneficiul expansiunii volumului de către expansorii de plasmă în prevenirea disfuncției circulatorii indusă de paracenteza de volum mare este în prezent un subiect de dezbatere

Bibliografie

Abstract

Paracenteza abdominală este frecvent efectuată în cadrul clinic. Fiecare ascită nou dezvoltată trebuie investigată prin paracenteză abdominală. Orice deteriorare clinică sau biologică la pacienții cu ascită cronică necesită, de asemenea, o nouă paracenteză. Paracenteza terapeutică abdominală se efectuează pentru ascita refractară sau simptomatică. Ca și alte proceduri invazive, este esențial să-i stăpânești indicațiile, contraindicațiile și complicațiile. Scopul acestui articol este de a revizui elementele de bază ale paracentezei abdominale pentru a ajuta medicii să își îndeplinească această abilitate tehnică.