Endometrioza Inserm - De la știință la sănătate

Subtitlu

O boală ginecologică frecventă, dar încă slab înțeleasă

Endometrioza este o boală ginecologică frecventă care afectează una din zece femei. Este legat de prezența unui țesut similar cu căptușeala uterului în afara uterului. Diferite organe pot fi afectate. Boala poate fi asimptomatică. Dar, în unele cazuri, provoacă dureri severe (în special în timpul menstruației) și/sau infertilitate. Cercetătorii încearcă să înțeleagă mai bine mecanismele acestei boli și legăturile acesteia cu infertilitatea.

Timp de citit

15 min

Ultima actualizare

11.12.18

Fișier produs în colaborare cu Daniel Vaiman, șeful echipei de genomică, epigenetică și fiziopatologie a reproducerii (unitatea 1016 Inserm/CNRS, Institut Cochin, Paris) și Carole Abo, obstetrician-ginecolog și doctorand în aceeași echipă.

Înțelegerea endometriozei

Endometrioza este o boală caracterizată prin prezența țesutului uterin anormal (sau a țesutului endometrial) în afara cavității uterine. Această anomalie provoacă leziuni formate din celule care au aceleași caracteristici ca și ale mucoasei uterine (endometru) și se comportă ca ele sub influența hormonilor ovarieni.

Este o boală ginecologică obișnuită, întâlnită la 10% dintre femei. Această proporție crește la aproape 40% în rândul femeilor care suferă de dureri pelvine cronice, în special în jurul menstruației.

Nu există o tehnică de screening pentru boală la populația generală și nici la femeile cu risc. Doar pacienții cu simptome vor necesita examinare clinică și teste imagistice pentru a pune un diagnostic.

Simptome: durere și infertilitate

Simptomele induse de endometrioză sunt cel mai adesea durerea și infertilitatea. Severitatea lor nu se corelează neapărat cu întinderea leziunilor induse de boală.

Simptomul major este durere pelvină recurentă care poate fi foarte acută, în special în timpul menstruației. Această natură ciclică sugerează boala. Leziunile sunt într-adevăr sensibile la hormonii feminini și se comportă ca țesutul uterin. Prin urmare, leziunile vor prolifera, sângera și lăsa cicatrici fibroase cu fiecare ciclu menstrual. La unii pacienți, inervația semnificativă a leziunilor ar putea contribui la durerea extremă experimentată uneori. În afara perioadei tale, pacienții pot avea, de asemenea, dureri în timpul actului sexual (dispareunie) sau la urinare sau defecare.

Boala poate fi, de asemenea, totală asimptomatic. În acest caz, este de obicei descoperit accidental în timp ce pacientul se consultă din cauza unei dificultăți de a concepe un copil. O proporție semnificativă de pacienți cu endometrioză sunt într-adevăr infertili. Explicația științifică pentru această legătură nu este pe deplin înțeleasă. Prezența grupurilor de țesuturi, în special a chisturilor ovariene, poate crea o barieră mecanică în calea fertilizării în leziunile severe. Studii recente arată, de asemenea, că endometrul pacienților cu endometrioză prezintă profiluri anormale de exprimare hormonală și genetică (vezi mai jos). Prin urmare, este posibil ca uterul pacienților să prezinte caracteristici nefavorabile implantării unui embrion.

Endometrioză și cancer ?

Leziunile endometriozei pot fi definite ca „metastaze benigne”. Pentru un pacient cu endometrioză, riscul de a dezvolta cancer (cel mai adesea al ovarului) este mai mic de 1%. Acest risc se referă la subtipuri rare de cancer ovarian, cum ar fi carcinomul celular clar al ovarului sau adenocarcinomul endometrioid.

Diverse locații

Organele cel mai adesea afectate de endometrioză profundă sunt:

ovarele
ligamentele uterosacrale
rectul
vezicii urinare
vaginul

Mai multe organe pot fi afectate la același pacient. În cazuri rare, leziunile endometriozei pot apărea chiar în organele situate departe de uter, de exemplu în plămâni sau creier. În ceea ce privește această ultimă locație, până în prezent au fost raportate doar două cazuri. Într-una (raportată în 1993), pacienta a suferit de accident vascular cerebral în prima zi a perioadei, până la operația de îndepărtare a leziunii.

Mecanisme care trebuie clarificate

Mecanismele care duc la endometrioză rămân slab înțelese. in orice caz, ipoteza principală este cea a implantării materialului uterin din menstruația retrogradă. În timpul menstruației, sângele poate trece într-adevăr prin tuburi și ajunge în cavitatea abdominală, purtând cu sine fragmente de endometru, chiar celule pluripotente capabile să genereze noi focare endometriale.

Cu toate acestea, în timp ce clinicienii estimează că 90% dintre femei au sângerări retrograde, doar 10% dezvoltă leziuni de endometrioză. De factori de susceptibilitate individuală trebuie, prin urmare, să intervină în dezvoltarea acestei boli. Acești factori ar putea fi genetici. Cercetătorii suspectează, de asemenea, impactul anumite expuneri la mediu.

Tratament numai pentru simptome

Un examen clinic și cu ultrasunete, sau chiar un RMN, poate detecta endometrioza, chiar dacă diagnosticul definitiv trebuie să treacă prin analiza țesutului endometrial efectuat în timpul intervenției chirurgicale.

Endometrioza asimptomatică, nedureroasă, care nu cauzează probleme de fertilitate, nu este de obicei detectată și, prin urmare, nu este tratată. Dar când un pacient își descoperă endometrioza datorată durerii, cel mai adesea i se oferă un tratament de primă linie. tratament hormonal pentru suprimarea perioadelor (contraceptive monofazice continue estrogen-progestativ, progestine, danazol sau analogi GnRH). Acest tratament reduce durerea asociată cu răspunsul hormonal la leziunile de endometrioză și poate ajuta la stabilizarea leziunilor sau chiar la reducerea ușoară a dimensiunii acestora. Cu toate acestea, nu permite eliminarea lor totală.

Chirurgia este singurul tratament care permite eliminarea completă a leziunilor asociate endometriozei. Se efectuează în caz de simptome invalidante și/sau infertilitate. Progresele în chirurgie permit operații care sunt din ce în ce mai conservatoare pentru țesutul sănătos și din ce în ce mai puțin invazive. De exemplu, în prezent se desfășoară un experiment la CHU de Lyon pentru tratamentul nodulilor digestivi: medicii folosesc ultrasunete (HIFU: ultrasunete focalizată cu intensitate mare), ceea ce face posibilă devitalizarea nodulilor și, prin urmare, pentru a le face insensibili, fără dăunând integrității tractului digestiv și fără cicatrici.

Cu intervenția chirurgicală, simptomele dureroase pot dispărea mulți ani, sau chiar complet. Dificultatea chirurgicală este totuși amplificată în cazul leziunilor diseminate mici sau atunci când intervenția induce un raport nefavorabil risc/beneficiu, cu de exemplu un risc de incontinență.

Provocările cercetării

Cercetătorii încearcă înțelegeți mai bine mecanismele acestei boli complexe și legăturile acesteia cu infertilitatea. Ei lucrează în special la identificarea genelor de susceptibilitate, pentru a elucida rolul lor și pentru a descoperi markeri de risc.

În căutarea genelor de susceptibilitate

Mai multe studii de amploare au făcut posibilă analiza sistematică a genomului cohortelor de femei cu sau fără endometrioză. Dintre acestea, un studiu japonez care a implicat 1.907 pacienți și 5.292 controale (femei fără endometrioză) și un studiu internațional care a inclus 3.194 pacienți și 7.060 controale a condus laidentificarea variațiilor genetice semnificativ asociate bolii. Vreo douăzeci de gene ar fi afectate.

Cu toate acestea, aceste variații cresc ușor doar riscul relativ de a dezvolta boala: luate toate împreună aceste gene explică abia 6% din cazurile de endometrioză, iar multe femei cu aceste variații „riscante” au o probabilitate foarte mare de a nu dezvolta boala. Aceste date genetice nu pot fi utilizate absolut ca markeri de risc în practica clinică. Pe de altă parte, acestea sunt utile cercetătorilor, deoarece constituie puncte de plecare pentru înțelegerea mecanismelor biologice legate de endometrioză.

Cercetătorii Inserm au încercat o abordare mai direcționată, lucrând doar cu femei cu endometriom ovarian. Un studiu epigenetic global a arătat diferențe în metilarea ADN-ului (modificări chimice care duc la diferențe în expresia genelor) între celulele care alcătuiesc leziunile și cele din endometrul pacienților, în special la capetele cromozomilor. Acest fenomen este asociat cu forme specifice ale enzimei DNMT3L (din familia ADN metil transferazei). Una dintre aceste forme înmulțește riscul de a dezvolta boala cu șapte! Prin urmare, ar putea servi drept instrument pentru diagnosticarea bolii și a prognosticului acesteia.

Dar mediul înconjurător și perturbatorii endocrini ?

Cercetătorii estimează că jumătate din fiecare caz de endometrioză este atribuibilă factorilor genetici și jumătate factorilor de mediu. Oamenii de știință se întreabă, de exemplu, despre posibilul rol al perturbatorilor endocrini sau al acizilor grași polinesaturați și al altor componente alimentare care pot duce la anomalii epigenetice. Un studiu recent efectuat la șoareci arată, de exemplu, că expunerea prenatală a șoarecilor la bisfenol A ar putea promova o patologie asemănătoare endometriozei la șoarecii femele.

Facilitați diagnosticul

În prezent, diagnosticul definitiv al endometriozei se bazează pe analiza unui fragment de nodul de endometrioză obținut prin biopsie. Această biopsie se efectuează în timpul unei intervenții chirurgicale laparoscopice. Această procedură nu poate fi programată „doar” pentru un diagnostic: prin urmare, biopsia se efectuează numai atunci când este asociată o altă procedură chirurgicală.

Pentru a rezolva această ecuație nefavorabilă pentru diagnosticarea bolii, o echipă de la Spitalul Universitar Angers testează o tehnică nouă, mai simplă și mai puțin invazivă: utilizarea unui trasor de țesut endometrial observabil printr-o tehnică de imagistică PET (tomografie cu emisie de pozitroni). Formele de endometrioză sensibile la estrogen exprimă într-adevăr un receptor de estrogen, receptorul ER. Cercetătorii testează utilizarea unui analog de estrogen marcat, 18F-FES (pentru 16α- [18F] Fluoro-17β-estradiol), pentru a urmări receptorii ER în zonele patologice și pentru a detecta leziunile endometriale prin imagistică. Denumit EndoTEP, acest proiect ar trebui să permită decizia asupra sensibilității și specificității acestei tehnici de diagnostic pentru endometrioză, comparativ cu tehnicile standard.

Înțelegeți mai bine legăturile dintre endometrioză și infertilitate

Cercetătorii suspectează că există altfel diferențe biologice și fiziologice între femeile cu endometrioză și altele, despre care se crede că sunt cauza scăderii fertilității, adesea asociată cu această boală. De exemplu, cercetările efectuate recent la Spitalul Cochin au arătat că trei din cele patru gene care codifică receptorii prostaglandinelor, mediatori chimici ai inflamației, sunt De 10 până la 20 de ori mai mult exprimat în endometrul uterin al pacienților cu endometrioză decât în cel al femeilor fără boală. Această rată este chiar crescută de patruzeci de ori în țesutul endometrial extras din leziuni. În paralel, expresia unei enzime cheie în sinteza prostaglandinelor, PTGS2, este crescută cu de 10 ori în endometrul pacienților cu endometrioză. Alte căi biologice par relevante de explorat pentru a înțelege infertilitatea acestor pacienți, cum ar fi cea a funcției și rezervei ovariene la femeile cu endometrioză.

Munca clinică este, de asemenea, axată pe optimizarea tratamentului endometriozei în infertilitate. Un spital de cercetare clinică program care va include 120 de pacienți cu infertilitate și endometrioză pelviană profundă cu implicare colorectală începe la Spitalul Universitar din Lille (EndoFERT). Scopul este de a evalua beneficiile de fertilitate ale intervenției chirurgicale pentru endometrioză înainte de reproducerea asistată medical. Pentru a face acest lucru, cercetătorii au înființat un studiu randomizat și controlat: jumătate dintre femeile incluse în acest studiu vor fi operate pentru o rezecție completă a țesutului endometrial înainte de fertilizarea in vitro, iar cealaltă jumătate va intra direct într-o fertilizare in vitro. protocol fără a trece prin cutia chirurgicală. Autorii vor evalua șansele de a rămâne însărcinată în ambele grupuri după două încercări de fertilizare in vitro. Studiul este de așteptat să fie finalizat în 2020.

AP-HP recrutează femei cu endometrioză pentru a participa la cohorta ComPaRe Endometriosis

Scopul este de a reuni 5.000 de pacienți din Franța, care locuiesc în Franța metropolitană sau de peste mări, să aibă o mare varietate de profiluri și să colecteze o mulțime de date despre simptomele, tratamentele, experiențele, viața de zi cu zi etc.

Aceste date vor permite echipei științifice conduse de Marina Kvaskoff, cercetător epidemiolog la Inserm, să studieze evoluția naturală a bolii și factorii care o influențează. Obiectivul este de a înțelege mai bine boala, de a identifica diferitele forme și cauzele acestora, de a studia impactul acesteia asupra calității vieții și a sănătății pacienților.