Diaree acută

O. Mouterde

Spitalul Universitar din Rouen/Universitatea Sherbrooke, Departamentul de Pediatrie, Spitalul Charles Nicolle, 1 rue de Germont 76031 Rouen cedex, Franța

Abrevieri

C3G: cefalosporină de generația a treia

CD: Costridium difficile

CDS: Scală clinică de deshidratare

SNG: Tub nazogastric

ORS: Soluție de rehidratare orală

TIAC: intoxicație alimentară colectivă

Arborele de diagnosticare - Comentarii

(1) Diareea acută este o patologie frecventă, sursa a numeroase consultații și spitalizări. Etiologia este cel mai adesea virală, cu rotavirus proeminent la sugari și copii mici. Este definit ca o schimbare bruscă în tranzit, cu scaune libere sau apoase. Această definiție poate fi greșită în timpul anumitor episoade în care coexistă hipersecreția și tulburările motorii, imaginea inițială fiind apoi un al treilea sector cu hipovolemie asociată cu un abdomen voluminos și gâlgâitor.

(2) Este important să cunoașteți istoricul copilului și graficul lor de creștere anterior. Unele patologii se pot prezenta ca diaree acută, pe un fond cronic cu subnutriție (boala celiacă). Deshidratarea este apoi supraestimată, iar rehidratarea trebuie să fie foarte atentă. Alte diagnostice diferențiale sunt colita pseudomembranoasă, sindromul hemolitic uremic, colita ulcerativă acută, care împărtășesc unele semne cu gastroenterita bacteriană, hepatita A, adesea anicterică la copii.

(3) Nespecific, în special la sugari, o infecție extradigestivă poate fi însoțită de diaree și vărsături: otită, meningită, infecție a tractului urinar. Este necesar un examen clinic complet.

(4) Vărsăturile însoțesc adesea diareea în așa-numitul tabel „gastroenterită”. Recomandările actuale nu recomandă utilizarea anti-emeticelor. Ingerarea unor cantități mici de soluție de rehidratare orală (ORS) în cea mică sau băuturi zaharate în cea mai veche poate rupe ciclul vicios al cetozei de post care provoacă greață. Dacă această primă atitudine eșuează, unii recomandă un bolus de soluție glucoză-electrolit în timpul monitorizării serviciului de urgență, înainte de a lua în considerare spitalizarea (vezi nota 12). În cele din urmă, recomandările recente sugerează ca fiind potențial util, fără a-l recomanda în mod formal, un singur aport oral sau IV de ondansetron în caz de deshidratare sau eșecul tratamentului cu ORS oral (off-label).

(5) O intoxicație alimentară colectivă (TIAC: cel puțin două cazuri de gastroenterită trasabilă la aceeași sursă de hrană) justifică un raport către autoritățile sanitare într-un formular dedicat și o cultură a scaunului pentru a identifica agentul responsabil și a facilita ancheta.

(6) În caz de îndoială cu privire la o origine bacteriană: febră mare, sângerări rectale, dureri abdominale, tulburări neurologice, este indicată o cultură a scaunului pentru diagnostic, pentru recomandarea măsurilor de igienă și a tratamentului posibil (vezi nota 14). Populații cu risc: sugar mic, prematur, imunocompromis, boală cronică cu risc de dezechilibru, hipoclorhidrie .

(7) Medicamentele antidiareice trebuie considerate ca adjuvanți la sfaturile de supraveghere și la SRO. Acestea pot reduce durata diareei, fluxul de scaune (racecadotril) sau numărul de scaune (smectită). Nu există nicio indicație pentru „antiseptice intestinale”. Loperamida nu este recomandată. Probioticele sau bacteriile ucise comercializate în Franța sunt considerate a fi insuficiente, chiar dacă S. boulardii este citată de recomandările europene și dacă Lactobacillus LB ucis a făcut obiectul unor studii pozitive. Indiferent, tratamentul major combină hidratarea, nutriția și monitorizarea progresului.

(8) Nici o dietă nu s-a dovedit a fi eficientă în cursul diareei din copilărie. O restricție riscă o dietă deficitară și o gustare slabă (orez, morcov). Se obișnuiește să se limiteze alimentele care sunt prea grase și prea bogate în fibre. La sugarii mici cu vârsta sub 3 luni care suferă de diaree acută, se obișnuiește înlocuirea laptelui artificial cu un preparat fără lactoză, care conține trigliceride cu lanț mediu și proteine hidrolizate (Pepti junior®, Alfaré®, Prégestimil®) timp de 2 până la 3 săptămâni. Alăptarea este continuată fără întrerupere. Hrănirea trebuie reluată dacă a fost suspendată, indiferent de vârstă, după 4-6 ore, cu lapte obișnuit cu putere maximă la sugari peste 3 luni. În caz de diaree severă sau prelungită (și numai în acest caz), poate fi util un preparat fără lactoză. Sodele sunt hiperosmolare, sărace în sodiu și lipsite de potasiu, ar trebui evitate la sugari și copii.

(9) Riscul de deshidratare este major la sugari. Decizia de spital trebuie să se bazeze nu numai pe starea de hidratare și infecție, ci și pe vârstă, riscul de deshidratare ulterioară (vărsături, diaree abundentă, febră) și pe capacitatea mediului familial de a monitoriza și consulta.

(10) SRO este tratamentul major pentru diareea acută la sugari și copii mici. Acestea trebuie prescrise imediat după ieșirea din maternitate și trebuie explicate modalitățile de utilizare. Un plic este reconstituit în 200 ml de apă și oferit copilului după bunul plac, în porții în caz de vărsături. SRO bine utilizat poate trata chiar și deshidratarea severă și corecta tulburările electrolitice. Copilul mai mare este mai puțin expus riscului de deshidratare și tulburări electrolitice și, cu excepția diareei majore, o creștere simplă a băuturilor poate fi suficientă.

(11) Evaluarea gradului de deshidratare este de o importanță majoră în luarea deciziilor de spitalizare și tratament. Cel mai adesea este supraestimat. Cele mai bune semne sunt pierderea în greutate (defectă în cazul celui de-al 3-lea sector), prelungirea timpului de recolorare, probleme respiratorii și pliurile pielii. Persistența diurezei este liniștitoare. CDS (Scala Clinică de Deshidratare) ia în considerare starea generală a ochilor, hidratarea membranelor mucoase și lacrimi. Niciun parametru biologic nu este specific și este corelat cu clinica, cu excepția imaginii severe cu hemoconcentrare și insuficiență renală. Bicarbonatele normale fac deshidratarea> 5% puțin probabilă.

(12) Un bolus intravenos (20 ml/kg/h peste 2-4 ore) poate fi efectuat în secția de urgență, imediat sau în caz de eșec al rehidratării orale, în funcție de existența vărsăturilor și de starea de hidratare. Ajută la reducerea cetozei prin furnizarea de glucoză și îmbunătățește hidratarea, permițând în unele cazuri o întoarcere mai rapidă acasă.

(13) Dacă rehidratarea orală nu reușește, pasul următor este trecerea continuă a SRO printr-un tub nazogastric, care este asociat cu mortalitate redusă, morbiditate și durata șederii în spital. O bază de 200 ml/kg/zi continuu la un sugar deshidratat, va fi adaptată în funcție de evoluție (vărsături, diaree, deficit). Infuzia este rezervată copiilor în colaps, pentru deshidratare severă cu tulburări electrolitice, în sectorul 3, pentru vărsături rezistente la măsurile anterioare. Alimentarea cu tub poate urma rehidratarea în leziunile intestinale severe cu malabsorbție (rotavirus).

(14) Antibioticele, precum medicamentele antiinfecțioase, nu sunt un tratament pentru gastroenterita acută și, de obicei, nu schimbă cursul. Acestea sunt rezervate pentru tratamentul bacteriilor patogene identificate, numai în anumite cazuri specifice: shigella (azitromicină, ceftriaxonă), salmonella (ceftriaxonă) în caz de sol fragil sau imagine severă, campylobacter (azitromicină) dacă diagnosticul este precoce.

Linkuri de interes

O. Mouterde: studii clinice: în calitate de investigator principal, coordonator sau investigator principal (Nestlé); intervenții unice: activități de consultanță (Blédina, Unither, Thermo Fisher); conferințe: invitații ca vorbitor (Danone) și auditor (Mead Johnson)
Plăți substanțiale către bugetul unei instituții de care sunteți responsabil (Blédina).