Testul de calorii: învechit sau încă util? Despre un caz de encefalomielită acută diseminată

rezumat

Această lucrare raportează povestea unui pacient a cărui istorie de vertij rotativ cu debut brusc, precum și examen clinic, cu sindrom de deficit vestibular armonios, a sugerat neuronită vestibulară unilaterală, implicare vestibulară periferică tipică. Păstrarea răspunsurilor nistagmice la testul caloric, cu stimularea la cald și la rece a ambelor urechi, nu a fost totuși compatibilă cu acest diagnostic și a făcut să suspecteze o origine centrală. RMN cerebral și puncția lombară au prezentat semne de encefalomielită acută diseminată (ADEM). Din câte știm, acesta este primul caz de ADEM care se manifestă inițial ca implicare vestibulară centrală. Acest caz ilustrează necesitatea efectuării unui test caloric în orice insuficiență vestibulară.

Introducere

Testul de calorii este simțit neplăcut de majoritatea oamenilor. Provoacă o senzație de amețeală cu greață, rareori vărsături. Prin urmare, este îndoielnic dacă un astfel de test, descris cu aproape un secol în urmă și a cărui fiziologie rămâne slab înțeleasă, nu a fost înlocuit de alte teste moderne. Dar cazul raportat aici demonstrează că își păstrează locul deplin în clinică și că reprezintă chiar un element major în diferențierea implicării vestibulare centrale de implicarea periferică.

Este un bărbat în vârstă de 57 de ani, cu o sănătate obișnuită, fără istorie anume. La începutul lunii decembrie 2002, a prezentat o afecțiune asemănătoare gripei, cu febră de aproximativ 38,5 ° C, dureri de cap occipitale, artralgii, mialgie și tuse iritantă. El primește tratament simptomatic al acidului acetilsalicilic. Starea sa s-a îmbunătățit semnificativ atunci când, în noaptea de 11 decembrie 2002, a suferit de vertij continuu învârtit, cu o senzație de pierdere a echilibrului, greață și mai multe episoade de vărsături. Amețeala este agravată de cele mai mici mișcări și ușurată la culcare. Audierea este păstrată.

A fost văzut în dimineața următoare în caz de urgență. Otoscopia și acumetria sunt normale. Examinarea vestibulară clinică relevă un sindrom vestibular armonios cu o abatere la stânga la Romberg, o abatere a indicilor la stânga și sub ochelarii lui Frenzel, un nistagmus spontan care bate în dreapta, de gradul II, prezent în privință. spre dreapta și în privirea centrată. Testul de calorii reci (10 cc H2O, 28 ° C, injectat peste 10 secunde) oprește nistagmusul spontan și generează bătăi de nistagmus la stânga la stimularea urechii drepte, nu modifică nistagmusul spontan la stimularea urechii stângi. Testul caloric fierbinte (44 ° C) accelerează nistagmusul spontan la stimularea

urechea dreaptă, oprește nistagmusul spontan la dreapta și induce un nistagmus bătut la stânga timp de 30 de secunde la stimularea urechii stângi. În acea zi, restul stării neurologice este normal.

Deoarece conservarea cel puțin parțială a răspunsului nistagmic la stimularea calorică în urechea stângă sugerează leziuni vestibulare centrale, un RMN cerebral a fost efectuat pe 17 decembrie. Acesta dezvăluie semnale hiperintense multiple, în secvențe T2 și FLAIR, de la substanța albă a emisferei drepte, pedunculii cerebeliști mijlocii și superiori drepți, de la trunchiul cerebral drept, care se extind până la brațul posterior al capsulei interne drepte. Aspectul este compatibil cu o afectare inflamatorie, infecțioasă sau tumorală (fig. 1). La această dată, nistagmusul spontan persistă și examenul neurologic arată, de data aceasta, o hiposensibilitate termică la nivelul membrului inferior drept. Analizele de sânge (hemogramă, chimie, serologie, imunoelectroforeză) nu apar
o ușoară creștere a CRP la 16. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) arată proteinorahie (0,61 g/l), o creștere a globulelor albe predominant limfocitare cu 91% limfocite, 9% monocite și 0% celule polimorfonucleare. La examenul microscopic nu există germeni.

Istoria gripei, apariția RMN și a LCR sunt compatibile cu diagnosticul de encefalomielită acută diseminată (ADEM). Pacientul a fost internat în spital în perioada 18 decembrie - 24 decembrie 2002 și a primit tratament cu glucocorticoizi intravenoși. Evoluția este încet favorabilă. La patru luni de la debutul bolii, pacientul încă se plânge de oboseală semnificativă și uneori de mers pe jos incert. RMN cerebral din 31 martie 2003 arată o scădere clară a hipersemnalului substanței albe, a pedunculului cerebelos mijlociu drept și a trunchiului cerebral drept (fig. 2).

Discuţie

Chiar și astăzi, testul caloriilor este singurul test care poate fi utilizat în practica curentă pentru a evalua răspunsul vestibular al unei urechi la un moment dat. De la descrierea sa de către Barany în 1906, 1 modalitățile practicii sale au fost dezvoltate cu unele diferențe în conformitate cu autorii. O realizăm conform Hallpike, tehnica 8 constând din injectarea a 10 cc apă la 28 ° C în 10 secunde pentru stimularea la rece, la 44 ° C pentru stimularea la cald și măsurarea duratei răspunsului de la primul la ultimul shake. În electronistagmografie, pot fi calculați diferiți alți parametri, amplitudinea maximă a fazei lente fiind considerată cel mai bun indicator al răspunsului vestibular. 9 Deși procesele fiziologice care induc răspunsul nistagmic sunt încă incomplet înțelese, testarea calorică face obiectul a numeroase studii clinice, fie pentru a localiza locul și amploarea afectării, fie pentru a evalua dinamica reflexului vestibular. 11 Prin urmare, nu este învechit, rămâne util în clinică și este un centru de interes în cercetare. 9.12