Articol: Proctitis

Definiție și epidemiologie

Proctita este un proces inflamator al mucoasei rectale, care este observat endoscopic și este însoțit de simptome nespecifice. Implicarea macroscopică are de obicei o limită superioară marcată. Distingem așa-numita proctită specifică, deoarece au o etiologie specifică, proctita nespecifică sau idiopatică care face parte din formele distale ale bolii inflamatorii cronice intestinale. Nu există date epidemiologice franceze privind incidența proctitei specifice, dar prevalența lor în spital reprezintă aproximativ jumătate din cazurile de proctită diagnosticată.

Deși în prezent există o incidență crescută a colitei ulcerative, aceasta se datorează în principal incidenței crescute a proctitei nespecifice. În Franța, incidența standardizată a proctitei nespecifice variază între 0,8 și 1,4 la 100 000 de locuitori: daunele limitate la rect se referă la 35 până la 50% din noile cazuri de colită ulcerativă diagnosticate.

Cum să diagnosticați ?

Diagnosticul pozitiv al proctitei se face prin examinarea endoscopică, care constată leziuni inflamatorii ale întregii sau unei părți a mucoasei rectale. Această inflamație are propria etiologie (proctită specifică) în mai mult de jumătate din cazuri. Contextul poate fi evident deoarece există o administrare de medicamente (paracetamol, acid acetil-salicilic, dextropropoxifen) sau caustică intrarectală sau pentru că există noțiunea de radioterapie recentă. Rezultatul este favorabil în două treimi din cazuri în mai puțin de 3 luni. În schimb, deteriorarea cronică a radiațiilor poate apărea după un interval liber de câteva luni sau câțiva ani după începerea radioterapiei. Biopsiile în acest context ar trebui să fie atente (hemoragii, absența vindecării).

Leziunile inflamatorii legate de o boală cu transmitere sexuală sunt clasice, dar în zilele noastre sunt mai rare. Sunt dominate de infecțiile cu Neisseiria gonorrheae, virusul Herpes simplex II și infecțiile cu Chlamydiae trachomatis. În acest context, manifestările rectale pot fi discrete (Neisseiria gonorrheae) sau zgomotoase cu afectare genito-urinară intensă (Herpes). Noțiunea unui raport contaminant, prezența leziunilor veziculare perianale, care sunt adesea decapitate și uneori confluente, trebuie să fie argumente orientative. Inocularea mijloacelor de transport, mediile selective sau răspândirea și fixarea pe o lamă pentru imunofluorescență indirectă sunt pașii necesari pentru căutarea diagnosticului.

Proctita de origine parazitară este destul de rară în Europa, inclusiv în contextul unei boli cu transmitere sexuală sau imunosupresie: pe de altă parte, ele reprezintă etiologia principală a proctitei infecțioase africane în anumite serii (Schistosomia mansoni).

Alte leziuni inflamatorii de origine infecțioasă pot fi evocate în prezența sindromului rectal, dar implicarea leziunilor se extinde de obicei dincolo de mucoasa rectală; durerile abdominale și diareea sunt frecvente dacă nu constante și abordarea diagnostic se alătură cadrului larg al colitei infecțioase (Shigella, Campylobacter, Entamoeba histololytica). În ciuda unei investigații infecțioase cuprinzătoare, agentul patogen nu este identificat în 32 până la 59% din proctita infecțioasă presupusă. În cele din urmă, un context de dischezie cu manevre de defecare ar trebui să sugereze un sindrom de prolaps rectal, susținut de date din explorări funcționale proctologice, endoscopie și biopsii rectale profunde.

Diagnosticul proctitei nespecifice se bazează pe argumente histologice prezumtive și evoluția bolii. Deformarea arhitecturală a glandelor, aspectul vilos al epiteliului de suprafață, existența granuloamelor sau microgranuloamelor, prezența agregatelor limfoide, infiltrarea limfoplasmocitică, un exces de histiocite și/sau abcese criptice au o valoare predictivă pozitivă bună. Absența dovezilor histologice inițiale ar trebui să sugereze că diagnosticul proctitei nespecifice trebuie făcut numai la sfârșitul unei perioade de urmărire și după repetarea biopsiilor într-o perioadă de remisie clinică și endoscopică.

Ce evoluție ?

Cursul proctitei specifice depinde de etiologia lor. În afară de contextul proctitei induse de droguri sau infecțioase, care de obicei progresează regresiv, unele matrice de proctite specifice pot deveni cronice, inclusiv după tratament sau dispariția agentului cauzal (radioterapie, medicamente, prolaps rectal).

Proctita nespecifică are un curs similar cu cel al colitei ulcerative de o formă mai extinsă. Topografia atacului inițial nu influențează evoluția bolii; riscul de extindere la un segment sau la nivelul întregii mucoase colonice suprapuse este o complicație non-rară a proctitei nespecifice: privește evoluția a 10-25% din formele inaugurale limitate la rect, la sfârșitul unei medii urmărire de 5 ani. Recidivele sunt aproape constante; în mai mult de 80% din cazuri, istoricul natural al bolii inflamatorii rectale se caracterizează prin alternarea recăderilor și remisiilor. Perioadele de remisie cresc cu durata de urmărire în studiile de cohortă mari și modelul depinde de ceea ce se întâmplă în primii trei ani. Cu toate acestea, unele forme progresive ar trebui să ridice îngrijorarea că imaginea proctitei este o expresie a bolii Crohn distale, mai ales atunci când evoluția clinică este continuă și răspunsul anatomic la tratament este incomplet.

Ce tratamente ?

Tratamentul pentru proctita infecțioasă este cel al agentului cauzal atunci când este identificat. Tratamentul antibiotic probabilistic poate fi oferit dacă teama unei boli cu transmitere sexuală persistă în ciuda investigației infecțioase efectuate: combinația de ofloxacină (doză unică: 400 mg) și doxiciclină (200 mg/zi timp de 15 zile) face posibilă tratarea sifilitică, infecții gonococice și clamidiale. Proctita herpetică în cadrul unei infecții primare severe poate necesita un tratament intensiv și precoce cu aciclovir (1000 mg/zi timp de 10 zile).

Tratamentul proctitei radiației acute și a proctitei radiației hemoragice cronice se bazează pe clisme cu corticosteroizi. Celelalte alternative sunt fotocoagularea în forme localizate, instilarea formalinei tamponate de 4% sau oxigenoterapia hiperbară.

Baza rațională pentru tratamentul proctitei nespecifice se bazează fie pe acidul 5-amino-salicilic, fie pe 5 derivați ASA (tratamentul apariției, tratament de întreținere), sau pe derivați de cortizon (tratamentul apariției).

În tratamentul apariției (tratament de atac), există un efect doză-răspuns de 5 ASA cu eficacitate mai mare decât placebo. Eficacitatea tratamentelor topice sau orale este superioară placebo atât în ceea ce privește răspunsul clinic, cât și remisiunea endoscopică. În cazul tratamentului local, există un avantaj teoretic în preferarea supozitoarelor decât clismelor din cauza volumului de distribuție și a concentrației ingredientului activ. La doze comparabile, administrarea a 5 ASA sub formă de supozitor este preferabilă tratamentului oral, deoarece procentul pacienților în remisie la 2 și 4 săptămâni este mai mare.

Derivații de cortizon au, de asemenea, o eficacitate bună în ceea ce privește îmbunătățirea endoscopică și scorurile histologice. Eficacitatea corticosteroizilor este superioară placebo în tratamentul colitei distale. Îmbunătățirea scorurilor clinico-biologice este comparabilă sau în favoarea derivaților amino-salicilat în studiile controlate care compară corticosteroizii și 5 ASA în administrarea locală.

În prevenirea recidivelor, poate fi preferat un tratament de întreținere bazat pe administrații locale sub formă de supozitoare sau clisme, deoarece proporția pacienților în remisie este mai mare decât placebo sau tratamentul oral cu 5 AAS.

Prin proctită rebelă sau proctită refractară se definesc leziunile inflamatorii distale care nu răspund la șase săptămâni de tratament local cu 5 derivați ASA sau cortizon, asociați cu 5 derivați ASA orali. Această entitate se referă la 12-14% din proctita nespecifică. Au fost propuse unele tratamente (cromoglicat, sucralfat, ciclosporină), dar justificarea lor se bazează acum pe studii a căror eficacitate este discutabilă deoarece nu diferă prea mult de cea a unui tratament cu placebo. Alte tratamente sunt discutate deoarece pot reprezenta un tratament util pentru proctita refractară: clismă 4-amino-salicilat (2 g), lidocaină (0,8 g/24 ore), clismă cu acizi grași cu lanț scurt, aplicare de nicotină transdermică (20 mg/zi) ), azatioprină sau 6-mercaptopurină.

Concluzie

Proctita aparține cadrului nosologic larg al bolilor inflamatorii intestinale: aspectul endoscopic și profilul evolutiv al proctitei nespecifice sunt puțin diferite de alte forme topografice ale colitei ulcerative. Cu toate acestea, această afectare necesită ca medicul să caute mai întâi o etiologie specifică (investigație infecțioasă, medicinală, caustică) și mai presus de toate o abordare terapeutică destul de diferită (tratament local, proctită refractară) de cea utilizată în alte forme de colită ulcerativă.

Pentru a afla mai multe